病案首页的规范化管理_图例

曾跃萍病案首页的规范化管理－精细化管理的基石•首页数据是医院精细化管理的基础–完整、准确•首页数据质量直接影响–医院服务能力评价–医疗质量评价–医保付费–医院及科室疾病谱病案首页的规范填写病案首页的制定与修订•1990年3月20日，卫生部卫医司字（90）第15号，关于医院使用统一的病案首页的通知，要求使用ICD-91993年，国家标准局：疾病分类与代码：GB/T14396-1993，等效采用世界卫生组织WHO-(ICD-9)•2001年，中华人民共和国卫生部,卫医发【2001】286号,关于修订下发住院病案首页的通知,明确要求,住院病案首页填写要求采用ICD-10和ICD-9-CM-32001年，国家标准局：疾病分类与代码GB/T14396-2001等效采用世界卫生组织WHO-(ICD-10)住院病案首页（2012版）•2012年1月1日全国开始应用•内容：–病人基本信息–诊疗信息–重要的统计和管理信息主要为财务数据及管理项目指标•项目有增有减患者基本信息诊疗信息诊疗信息费用信息管理信息管理信息项目填写齐全、准确基本要求一、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。二、签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。三、凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。四、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。五、病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。基本要求部分项目填写说明健康卡号：•在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码•尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）9.其他。*在“□”内填写相应的数字“第N次住院”：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。部分项目填写说明年龄：•年龄满1周岁的，以实足年龄相应整数填写。输入出生日期后自动计算年龄•年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示2年龄不足1天的新生儿，填写**小时。年龄不足1周岁的（1月-12月）患儿，按照实足年龄的月龄和日龄填写：如2月15天。1530•2月15天•16天•20小时部分项目填写说明新生儿出生体重、新生儿入院体重：•从出生到28天为新生儿期，出生日为第0天•产妇病历应当填写“新生儿出生体重”•新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”•新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克•新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克部分项目填写说明•除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。职业：•按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员13.专业技术人员17.职员21.企业管理人员24.工人27.农民31.学生37.现役军人51.自由职业者54.个体经营者70.无业人员80.退（离）休人员90.其他（散居或托幼儿童）部分项目填写说明联系人“关系”：•指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶2.子3.女4.孙子、孙女或外孙子、外孙女5.父母6.祖父母或外祖父母7.兄、弟、姐、妹8/9.其他*根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。（？）部分项目填写说明入院途径：•指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。•在“□”内填写相应的数字1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他转科科别：•如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。如内1→ICU→内4→神经科。*通过电子系统自动记录部分项目填写说明入院时间：•指患者实际入病房的接诊时间出院时间：•指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间•死亡患者为死亡时间（应与死亡记录的死亡时间一致）*记录时间应准确到分钟*影响住院天数的准确性部分项目填写说明√部分项目填写说明√其他诊断：•除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。前后矛盾十、删除了“医院感染名称”。(见新版住院病案首页项目修订说明)部分项目填写说明•将“出院诊断”与入院病情进行对应比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有入院时已明确2.临床未确定入院时可疑3.情况不明入院前有但不知道，住院后发现4.无住院期间发生•根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字√×应为2√部分项目填写说明•由编码员填写部分项目填写说明病理诊断：•指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。•填写住院期间最主要的病理结果。注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可血型要求填写准确（填写错误为单项否决项目）部分项目填写说明研究生：已取得执业资质----住院医师未取得执业资质----实习医师部分项目填写说明责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。•推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名。质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。•推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名，多数医院为主班护士部分项目填写说明•全国版首页手术和操作设计在同一列张表中填写•北京市首页数据要求手术和操作分开进行上报•我院采用手术、操作（包括检查）分开填写的方式部分项目填写说明部分项目填写说明√手术分级目录（2014版）部分项目填写说明部分项目填写说明切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定•0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。•愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。•腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况部分项目填写说明住院病案首页项目修订说明（共23条）增加-17删除-14修订-9组织机构代码入院时情况“医院”名称修订为“医疗机构”名称健康卡号入院诊断“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”新生儿出生体重入院后确诊日期“病室”修订为“病房”新生儿入院体重出院情况修订为“入院病情”有关项目现住址及电话、邮编医院感染名称“ICD-10”修订为“疾病编码”入院途径“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”“尸检”修订为“死亡患者尸检”其他诊断的填写空间，充分利用有限的版面？研究生实习医师“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”门（急）诊诊断“疾病编码”手术、治疗、检查、诊断为本院第一例手术、操作修订为“手术及操作”损伤、中毒的“疾病编码”随诊、随诊期限修订手术相关的项目并在顺序上进行了调整病理诊断“疾病编码”示教病例调整-5病理号输血反应、输血品种调整“出院诊断”表格药物过敏增加了“无、有”诊断符合情况增加病理诊断的填写空间责任护士抢救和抢救成功次数“血型”、“Rh”调整至第一页并对填写内容进行修改手术级别护理级别“切口愈合等级”进行调整离院方式住院费用统计项目是否有出院31天内再住院计划颅脑损伤患者昏迷时间实施中需考虑的问题•考虑本单位的特殊要求•考虑当地医疗卫生机构的特殊要求•考虑医疗改革的需要•信息采集流程的设计•数据上报流程的设计•主诊医生：•重症监护室滞留时间：名称、入/出时间•呼吸机使用时间：如果多次使用呼吸机，时间累计后填入。•肿瘤分期：–首先TNM分期T：0—4，X（无法评估原发肿瘤大小）N：0—3，X（无法评估区域淋巴结有无转移）M：0—1，X（无法评估远处是否转移）–无法采用TNM分期的癌种或病例使用0-Ⅳ分期–对于无法采用TNM分期和0-Ⅳ分期方法进行评估的选择“不详”•日常生活能力评定量表（ADL）得分：由护士评估后填写。北京版增加的内容原医嘱修改后医嘱呼吸机（进口）有创机械通气-高频有创机械通气-常频无创呼吸支持-NCPAP无创呼吸支持-BIPAP无创呼吸支持-高流量要求填写有创呼吸机时间主要诊断为实体瘤需填写准确填写名称及进出时间由护士评估后填写√√信息采集流程就诊卡：患者基本信息入院处：审核补充患者基本信息HIS系统：医师补充医疗信息病案系统：补充分类编码信息病案首页•ID信息的准确性及完整性：采集流程在短期内完成；如果有补充、完善、更改信息的需求，只有在住院环节中有机会。•医疗信息的准确性及完整性：医生工作站正确地采集完整，才能保证上报数据的准确性。报告卡（如传染病、医院感染、出生缺陷等）上报前需要医师进行采集，否则无法进行补充。•职业•肿瘤诊断依据•肿瘤分化程度•麻醉方式•重症监护•费用分类转换卫生部10类24项收费类别北京市38项收费分类病案首页收费分类代码名称1临床2X线、CT、超声波、内窥镜等3手术4生化、免疫5细胞学、血片6病理（继发）7病理（原发）8尸检（有病理）9不详代码名称1高分化2中分化3低分化4未分化5T细胞6B细胞7非T-非B8NK（自然杀伤）细胞9未确定代码名称01CCU-心脏监护室02RICU-呼吸监护室03SICU-外科监护室04NICU-新生儿监护室05PICU-儿科监护室99其他数据标准DRGs对首页数据的要求1920s选医生的难题临床过程资源消耗病例组合VS医生甲医生乙医生甲医生乙DRGs起源DRGs系统的发展DRGs系统出现，凸现在管理上的优势DRGs国际化发展，自美国扩展至世界各国在中国的相关研究，从争论到开发到初步应用1960s1980s1990s选医生的难题1920s•疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）：即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。以患者的住院医疗服务产出为中心、精细化管理工具•DRGs的应用：–医疗服务质量绩效评价–医疗费用管理：DRGs-PPS（…-ProspectivePaymentSystem）“疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定定额支付标准，预付医疗费用的管理机制。DRGs概念及应用分类轴心信息/数据病情严重程度及复杂性主要诊断、合并症和伴随病、个体因素（如年龄、性别、新生儿的出生体重等）医疗需要及使用强度手术室手术、非手术室手术/操作、其他辅助的医疗和护理服务（如呼吸机使用、气管切开、ECMO等）医疗结果离院方式（医嘱出院、非医嘱出院、转院、死亡）资源消耗医疗费用、住院时间编码系统诊断：ICD-10临床版手术操作：ICD-9-3临床版数据来源病案首页DRGs分组的数据需求最基础的数据2014版“BJ-DRGs”分组程序将各类临床病例分为26个MDC共计751个DRG组，较2013版本DRG组数有所增加，分组规则更加细致。BJ-DRGs分组路径43MDC,CC,MCC匹配DRGs分组器（定义）匹配DRGs分组器（定义）MDC（MajorDiagnoseCategory）编码定义是否作为标准编码定义是否作为标准MDCA先期分组疾病