基本公卫慢病培训

国家基本公共卫生服务项目慢性病管理六合区疾控中心杨志朋服务规范考核要求实例分析一、服务规范对于辖区内35岁及以上常住居民中的慢性病患者提供以下服务：筛查、随访、分类干预、健康体检筛查血压高值超重/肥胖/腹型肥胖高血压家族史长期膳食高盐长期过量饮酒年龄≥55岁高血压糖尿病年龄≥40岁有糖调节受损史超重/肥胖/腹型肥胖静坐生活方式一级亲属中有家族史巨大儿生产史/妊娠糖尿病史高血压/血脂异常高血压：非同日3次测量血压均高于正常一般在140/90mmHg以下≥65岁在150/90mmHg以下糖尿病：以下三项满足以一个即可判断：1.有糖尿病症状，多饮、多食、多尿，体重下降，再加上任意时间血糖≥11.1mmol/L;2.空腹血糖水平≥7.0mmol/L；3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT），负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L诊断标准随访每年至少4次（每季度至少1次），最多6次测量血压/血糖、身高、体重、BMI、足背动脉搏动饮食、运动、吸烟、饮酒、服药情况、随访意见分类干预控制满意：血压一般在140/90mmHg以下≥65岁在150/90mmHg以下血糖空腹血糖在7.0以下随机血糖≤10控制不满意：追加随访（2周内）转诊（机构、科室、原因）连续两次血压控制不满意健康体检每年一次，血压/血糖、一般情况、生活方式、用药情况、健康评价、健康指导60岁及以上老年人要做生化检查工作指标健康管理率：理论数=常住人口数*80%*25.2%（9.7%）健康管理率=（已管理人数/理论数）*100%完成率、规范管理率、控制率②规范管理率：按照规范要求管理的人数/已管理人数*100%③控制率（达标率）：最近一次随访达标的人数/已管理人数*100%①完成率：任务数=【常住人口数*80%*25.2%（9.7%）】*44.2%（36.1%）完成率=（已管理人数/任务数）*100%二、考核要求率、规范性、真实性率完成率—100%规范管理率≥60%控制率≥45%（40%），但不能虚高指标任务在年底前完成规范性①频次要求：每个季度至少1次②随访项目要求:随访日期症状血压/血糖生活方式指导服药依从性此次随访分类用药情况随访医生签名③分类干预要求：追加随访、转诊规范随访表规范某一次随访控制满意下一季度随访控制不满意两周内追加一次随访控制满意控制不满意建议转诊两周内随访转诊情况把握两个原则：1.连续两次不正常必须填写转诊2.一年最少4次/最多6次随访记录累计下来：一季度最多3次二季度最多4次三季度最多5次体检信息Ⅳ：现存主要健康问题必须填写对应的慢性病其他系统疾病（高血压/糖尿病）血压值/血糖值体检表规范体检信息Ⅴ：健康评价血压值高（偏高、控制不满意）血压高值BMI异常（体重过轻/超重/肥胖）腰围异常（腹型肥胖）生化值异常（偏高/偏低）其他异常高血压糖尿病体检表规范主要用药情况：填写化学药品名体检表规范体检信息Ⅴ：健康指导危险因素控制：针对体检信息Ⅰ中的BMI、腰围、锻炼、饮食、吸烟、饮酒情况进行填写减体重目标：填写合理减体重之后的体重值建议本次体重值减去2~5Kg(70Kg65~68Kg)根据年龄和实际BMI针对性填写真实性电话核实1.是否管理：是否体检、是否有定期测量血压/血糖、体重、足背动脉搏动2.生活方式：吸烟、饮酒情况是否相符3.用药情况：是否相符三、实例分析基层医疗卫生信息系统一位65岁高血压患者随访记录2018-2-1150/952018-2-15150/902018-5-1150/802018-8-1130/90一位51岁高血压患者到第二季度，已累计随访4次，那么之后的两个季度，都正常随访即可，若仍然不达标，可建议继续转诊，不再追加随访