俯卧位通气-护理

ARDS与俯卧位通气周婷2016-06-01不同体位时的呼吸生理跨肺压（Ptp）=肺泡压（PA）-胸膜腔内压（Ppl）•直立位：Ppl按重力作用自上而下负值逐渐减小，跨肺压随之逐渐减小，因此肺泡直径亦逐渐减小。•仰卧位：肺通气主要集中在胸腹侧。•俯卧位：不同区域的通气较仰卧位时均匀，肺通气主要集中在背侧。ARDS的柏林定义•(1)时程：一周内已知的病因导致的新发/恶化的呼吸衰竭(2)影像学：斑片影累计＞3/4肺(3)水肿来源：不能完全由心力衰竭或者液体负荷来解释的呼吸衰竭；(4）低氧血症：轻度：200PaO2/FIO2≤300mmHg中度：100PaO2/FIO2≤200mmHg重度：PaO2/FIO2≤100mmHg均伴PEEPorCPAP≥5cmH2OARDS的病理生理•肺泡水肿肺-容积明显缩小•肺不张-肺顺应性明显降低•通气血流比例失调–肺内分流：仰卧位通气时，背侧不张的肺组织更多而血流灌注则在背侧肺组织占优势，因此背侧肺组织只有灌注而无通气–死腔样通气：胸侧部分肺泡过度通气，血流灌注不足俯卧位通气可改善氧合•1976年Piehl予5例ARDS病人施行俯卧位通气，显著地改善了病人的氧合状况；•Chatte报道32例急性呼吸衰竭病人，仰卧位、转俯位1h、4h及复转为仰位1h时的PaO2/FiO2值分别为103±28、158±62、159±59和128±52；俯卧位通气改善氧合的机制•通气血流比改善，分流减少–血流更多分布于通气较好的区域？–通气更多分布于血流较好的区域？–两者都存在？•改善通气的过程–↓胸膜腔压力梯度–↑跨肺压•促进分泌物的排出•减少心脏、腹部对肺的压迫，促进重力依赖区肺复张CritCareClin27(2011)511–523早期俯卧位通气可显著减少严重急性呼吸窘迫综合征患者死亡率•多中心、前瞻、随机对照：466例严重ARDS患者，俯卧位通气至少16小时或左仰卧位通气。•结果：237例入俯卧位通气组，229例入仰卧位通气组，28天死亡率分别16.0%、32.8%，90天死亡率分别23.6%和41.0%，P0.001，并发症无明显差异。TheNewEnglandJournalofMedicine.June6,2013俯卧位通气的应用指征•中重度ARDS–PaO2/FiO2＜150mmHg，FiO2＞60%和PEEP≥5cmH2O–尤其是PaO2/FIO2≤100mmHg的ARDS患者•轻度ARDS不推荐应用俯卧位通气俯卧位通气应用时机•中重度ARDS早期应用–符合ARDS标准后12-24小时内开始俯卧位通气前准备•准备好软垫或枕头,充分吸净口鼻腔和气管内分泌物•通气前停止鼻饲约30min,夹闭胃管,防止误吸；•检查并固定中心静脉管或外周静脉置管；•必要时更换胸腹部伤口敷料,气管插管固定带或气管切开口的敷料；•评估病人的镇静指数,可予适当肌松剂及镇静剂,稳定10min。•分离心电图导线和电极,决定好翻身的方向,夹闭引流管,将所有的管道置于床的对侧俯卧位通气的临床实施俯卧位通气的临床实施俯卧位通气的临床实施俯卧位通气的临床实施俯卧位通气的临床实施俯卧位通气的临床实施俯卧位通气的临床实施俯卧位通气注意事项•避免呼吸机管路、深静脉置管、监护线、胃管、尿管脱落；•有经验的团队协作，5分钟内完成；•经常改变患者俯卧位的姿势，防压疮。俯卧位通气后观察指标•有效指标–PaO2或SpO2改善•无法耐受俯卧位–SpO2下降–HR上升–心律失常俯卧位通气治疗效果与以下因素相关•肺部受伤面积•胸廓顺应性的好坏•ARDS的诱因•肺部的形状（三角锥状体）•肺纤维化俯卧位通气禁忌症•绝对禁忌症–脊柱不稳定–未检测的颅内压升高•相对禁忌症–开放性腹损伤–多发创伤伴不稳定骨折–妊娠–严重血流动力学不稳定–气道与血管通路高依赖俯卧位通气的并发症•意外脱管•暂时缺氧、低血压•压疮-前额、眼、面颊、鼻及下颌、双侧耳廓、双侧肩部、双侧髂前上棘、双肘关节、膝关节髌骨面及足趾•面部水肿•镇静剂的用量增加小结•一个训练有素、配合默契的团队•选对合适的患者•尽早实施俯卧位通气•延长俯卧位通气时间•肺保护性通气策略（小潮气，合适的PEEP）ThankYou