补液常规

•体重70公斤•体液40L(60%)•细胞内液25L(40%)•细胞外液15L(20%)•组织间液12L(15%)•血液5L（血浆3L）(5%)水的正常生理代谢饮水500～1200食物700～1000代谢水300肾650～1600肺300皮肤蒸发500肠道50～1501500～2500水的来源水的去路（单位:mL）1500～2500可有效排出代谢产物的最少尿量500ml•细胞外液（血液、组织间液）：–Na+–Cl-，HCO3––组织间液与血液相似，后者有较多蛋白质•细胞内液–K+–有机磷酯(ATP、肌磷酸、磷脂)，蛋白质（占1/4）•渗透压血浆渗透压=2(Na+K)+Glu+BUN：280-310mOsm/kg.H2O血浆渗透压250mOsm/kg.H2O出现低渗症状血浆胶体渗透压（主要由白蛋白决定）=28ose，白蛋白占血浆渗透压的1/300−血浆及组织间液液体交换由毛细血管静水压及血浆胶体渗透压调节−严重的白蛋白不足，引起细胞外液再分布异常一般禁食基本生理需要量•总液量–1500－3000ml–根据体重调整：30-40ml/kg•热卡1000kcal以上–葡萄糖，100-200g（5%,10%葡萄糖注射液)•氯化钠，4－5g（0.9%氯化钠注射液：林格氏液）•氯化钾，3－4g（15%氯化钾溶液）•一般禁食时间3天内，不用补充氨基酸、脂肪乳基本补液方案–5-10%葡萄糖1500ml–5%葡萄糖盐水500ml–15%KCl30ml病理情况下补液量体温37℃，每升高一度，多补3－5ml/kg（≈200ml）体温40℃，多补600-1000ml液湿性出汗(低渗，含NaCl0.25%):湿透衬衣：丢失体液1000ml气管切开：1000ml特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）限制入量：肝硬化，心功能不全，肾功能不全1500ml消化液的电解质含量热卡•总热卡休息状态：–1500-1800kcal–25-30kcal/kg·d；40kcal/kg·d体重增加•营养物质分配比例–碳水化合物：总热卡的50-60%；1g=4kcal–脂肪供能≤总热量30%；1g=9kcal•饱和:多价不饱和:单价不饱和脂肪酸=1：1：1•胆固醇摄入量300mg以下–蛋白质：0.8-1.2g/kg；1g=4kcal•消耗性疾病：1.5-2.0；肾病：0.8；血BUN升高：0.6•1/3来源于动物蛋白，保证必需氨基酸的供应•生物效价顺序：动物制品、豆类、谷类※以理想体重计算：（身高（cm）-105）静脉营养•2周，周围静脉；2周，中央静脉•10%葡萄糖，3-5%氨基酸–每日供氮0.2-0.4g/kg体重，热量40-45kcal/kg体重–非蛋白质热卡（NPC）/氮质（N，g）=150-200：1–必需氨基酸：非必需氨基酸1：2•定期输注脂肪乳，补充必需脂肪酸•电解质、维生素、微量元素–钾：氮5mEq：1g；镁：氮2mEq：1g；磷为每1000kcal供磷15-25mEq•补充胰岛素静脉营养•每日从静脉给予葡萄糖100g–明显地减少蛋白质的糖异生–防止脂肪代谢所产生的酮症•热卡缺乏时，内源性或外源性蛋白质，均将被利用作为热卡的来源–同时补充葡萄糖与脂肪（而不是单独补充葡萄糖），将会减少患者的机体蛋白质消耗，有助于将外源性氨基酸与氮质合成蛋白质医院饮食热卡及蛋白质含量次数（次/日）热卡(kcal)蛋白(g)流食5，250-300ml/次800-100040半流食5,300ml/次1500-200060软饭3+1220070普食32200-260070-90补液程序•先扩容，后调正电解质和酸碱平衡•扩容：先晶体后胶体•补液速度：先快后慢–通常每分钟60滴．相当于每小时250m1–心、脑、肾功能障碍者补液应慢–补钾时速度适当–抢救休克时速度应快–应用甘露醇脱水时速度要快输液速度的原则•病情、输液量、输液目的和药物性质等综合考虑1ml液体相当于15滴-20滴通常输液速度5ml/min（60-80滴/min）•高浓度K+（7.5mmol/L）:抑制心肌，心跳停搏在舒张状态;–1gKCl(13.9mmol)直接推入血液，血清K立即增高3-3.5mmol/L–稀释成0.3%，4-6ml/min输入•葡萄糖，0.5g/公斤体重/h，10%葡萄糖5-6ml/min•NaCl（Cl154mmol/L,血浆103mmol/L）,过快输入导致高氯血症，代谢性酸中毒X•葡萄糖体内均匀分布，1L补充血容量75ml（3/40x1L）•0.9%盐水分布在细胞外液，1L补充血容量200ml（3/15x1L）•胶体溶液补充更多70公斤体重：体液、细胞外液、血容量40L，15L，5L（血浆3L）安全补液的监护指标•中心静脉压(CVP)：正常为5～l0cm水柱–CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加强补液；–CVp增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并结强心药；–CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全•应做补液试验10分钟内静脉注入生理盐水250m1，若血压升高，CVP不变．为血容量不足；若血压不变，而CVP升高为心功能不全•颈静脉充盈程度–平卧时两静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补随过多•脉搏–补液后脉搏逐渐恢复正常．表示补液适当：若变快，变弱，预示病情加重或发生心功能不全•尿量–尿量正常(每小时50ml以上)表示补液适当•其他–观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等补Na量•第一步目标:NaCl≥120-125mmol/L；渗透压≥250mmol/L–需要Na+量：(目标Na-实际Na)x体重x0.6–3-5%NaCl，升高速度0.5-1mmol/Lh,第一日Na上升不超过12mmol/L–NaCl1g=17mmolNa+•其余第二日及以后补•容量多，加袢利尿剂•当日需要量4.5g•轻度低Na，每日摄水量1000ml以下，血Na会渐上升补Na量•Na130-135mmol/L，缺NaCl0.5g/kg•Na120-130mmol/L，缺NaCl0.5-0.75g/kg•Na120mmol/L，缺NaCl0.75-1.25g/kg•大量输入NaCl可引起高Cl性酸中毒–0.9%NaCl：Cl154mmol/L，血浆103mmol/L–1gNaCl=17mmolNa+–0.9%NaCl1000ml，含Na+150mmol–3%NaCl1000ml，含Na+510mmol•平衡液–1）1.9%乳酸钠1/3和复方NaCl液2/3–2）1.25%NaHCO31/3和等渗盐水液2/3•血糖升高1mmol/L，血Na下降0.25mmol/L–渗透性利尿，尿Na排出增多，Na进入细胞内•严重缺钾，可加重低Na血症–细胞内外Na钾交换增多高Na血症•血清Na145mmol/L，均伴血浆渗透压升高•高渗性失水，低容量性高Na血症–0.9盐水扩容，低渗盐水，糖水–血Na下降速度0.5-1mmol/Lh,24小时血Na下降不超过12mmol/L•高容量性高Na血症，停止补Na，袢利尿剂及葡萄糖补钾原则•见尿补钾：尿量30ml/h以上•轻度缺钾，口服；严重低钾，静脉；高浓度，应选择中央静脉•浓度:K+20-40mmol/L,相当于KCl1.5-3.0g/L•速度:K+10mmol/h，严重低钾不超过20mmol/h(1.5gKCl/h),血K升高0.1-0.2mmol/Lh•每天补钾K+不超过200mmol/L（10支KCl）•细胞内外K平衡需10h•血清K3.0mmol/L，出现症状；K2.5mmol/L，症状明显–血Ca升高和碱中毒，促发加重症状–心脏u波，室性心律失常，肌麻痹，横纹肌裂解，尿潴留，便秘•假性低钾血症–白细胞5万/mm3–血标本在常温下保存1h•转移性低钾血症•尿K20mmol/L,提示肾性失钾•丢失1000ml胃肠液，补氯化钾1-2g补K量•血清K+下降1mmol/L,K+丢失300mmol，相当15%KCl10ml15支•补K药物*15%KCl10ml:20mmolK+;*引起高Cl血症，加重酸中毒，肠溃疡*10%枸橼酸钾：9mmol/gK+;*60ml枸钾≈25ml15%KCl*纠正酸中毒，肝脏明显受损时慎用*谷氨酸钾：4.5mmol/gK+*适合肝功能不全*门冬氨酸钾镁：K+3.0，Mg2+3.5mmol/g,利于纠正细胞内低钾高K血症•K5.5-6.5mmol/L,高糖+RI•K7.5mmol/L,心跳骤停，Ca+•高尖T波•QRS增宽，心率失常，心脏停搏高K血症•去除病因，清除坏死组织及积血•10%葡萄糖酸Ca10-20ml静推，可重复，或再用30-40ml加入静脉补液内滴注。亦可选用5%CaCl2静脉推注•胰岛素+高糖–10%葡萄糖+10uRI1小时输入，半小时起效，持续4-6小时，降低K0.5-1.2mmol/L;可6小时重复1次•Β2受体激动剂：沙丁胺醇雾化吸入•碱剂，5%NaHCO3•利尿剂：速尿•透析影响K分布的因素•血PH下降0.1，血K升高0.6mmol/L•白细胞50x109/L,K降低•胰岛素、β2肾上腺素受体激活剂、细胞内Na高，醛固酮促使K进入细胞其他•白蛋白下降（30g/L），可适当补充•水溶性维生素•脂溶性维生素•手足抽搐，注意补Ca，Mg•矿物质•肝硬化、淤胆病人：维生素K•胰岛素应用–糖尿病–老年人–输入高浓度糖•葡萄糖（g）：RI=4-6：1•正常：10-12:1•高血糖纠正：0.1-0.15u/kg体重/h酸碱平衡紊乱正常值•动脉血PH:7.35-7.45•PaCO235-45mmHg：呼吸性因素•HCO3-22-26mmol/L:代谢性因素•调节因素：血液缓冲系统，肺，肾•首先纠正血容量、水、电解质平衡紊乱代谢性酸中毒•pH7.2可静脉补碱•pH7.2可口服补碱NaHCO31.0-3.0g/d•HCO3-缺失量：(20-实际HCO3-)x0.6x体重kg–重度8，中度8-15，轻度15mmol/L–一般补至20mmol/L即可–HCO3-10,原发代酸；40mmol/L原发代碱•HCO3-每升高1mmol/L,需HCO3-0.6mmol/kg,即5%NaHCO31ml/kg(含HCO3-600ml/L)•CO2CP45vol%,尿量较多呈碱性，可停止补碱•纠正和预防K代谢紊乱代谢性碱中毒•生理盐水，注意补K•pH7.6考虑补酸，NH4Cl口服1-2g/3-4次；精氨酸，HCl小结•先盐后糖，先晶体后胶体，先快后慢，见尿补钾，后期注意营养支持•基本补液方案–5-10%葡萄糖1500ml–5%葡萄糖盐水500ml–15%KCl30ml•每日从静脉给予葡萄糖100g小结低Na血症Na120-125mmol/L，高渗盐水升高速度0.5-1mmol/Lh，第一日Na上升不超过12mmol/L130mmol/L～相对安全低K血症K2.5，高浓度K速度:10mmol/h，严重低钾不超过20mmol/h(1.5gKCl/h),血K升高0.1-0.2mmol/Lh，每日不超过10支KCl3.0mmol/L～相对安全高K血症，6mmol/L或有症状需紧急处理,Ca+，NaHCO3，排k利尿剂，高糖+胰岛素代酸PH7.2或HCO3-10mmol/L，静脉补碱HCO3-升高1mmol/L,需5%NaHCO350ml，至HCO3-20mmol/L代碱：PH7.6口服或静脉补酸变化快，症状重