晕厥 课件

晕厥主要内容•分类，流行病学和预后•诊断•治疗•评估中的特殊问题定义•晕厥是一种临床症候群。•是一种短暂的、自限性的意识丧失。•相对而言，起病急剧随后迅速自发地完全恢复。•其潜在的发病机制是短暂的脑血流低灌注。•通常情况下意识丧失无任何征兆，有时可有一些临床先兆（如：轻微头痛、恶心、出汗、乏力和视物模糊等）。•准确的持续时间很难确定，通常不超过20秒。神经病学中的定义晕厥是一组症候群，常由于一时性广泛性脑供血不足，导致大脑皮质高度抑制而突然发生短暂的意识丧失。只有在大脑从原来供氧丰富的情况下突然陷入缺氧状态时才会发生。晕厥的病理生理机制•脑血管的自身调节能力。可在相对较宽的灌注压力范围内，维持脑血流的稳定。•当PO2↓或PCO2↑时，局部脑组织的代谢和化学调控可使脑血管舒张。•当心率、心肌收缩力和系统血管阻力变化时，可通过动脉的压力感受器来调节系统循环血流动力学，从而保证脑血流的灌注。•血容量的调节有助于维持中枢血循环的稳定。•当保护机制暂时丧失或其他干扰因素（如：药物、出血等）存在时，可导致系统循环压力低于自身调节范围一定时间段，最终引起晕厥的发生。分类真正或明显的短暂意识丧失晕厥的病因•神经介导的反射性晕厥综合征•直立性晕厥•作为原发病因的心律失常•器质性心脏病或心肺疾病•脑血管疾病非晕厥发作的病因•伴有意识丧失或障碍的类似晕厥疾病，如：癫痫发作等。•不伴有意识丧失或障碍的类似晕厥疾病，如：精神性“晕厥”（躯体症状化疾病）等。晕厥病因一、神经介导的反射性晕厥综合征•血管迷走神经性晕厥•颈动脉窦晕厥•情境性晕厥—急性出血—咳嗽、喷嚏—胃肠刺激（吞咽、内脏痛）—排尿（排尿后）—活动后—其他（如：吹喇叭、举重、进食后）•舌咽及三叉神经痛晕厥病因二、直立性晕厥•自主性功能障碍—原发性自主性功能障碍综合征（如：单纯性自主性功能障碍、多系统萎缩、帕金森病伴自主性功能障碍）—继发性自主性功能障碍综合征（如：糖尿病神经病变、淀粉样神经病变）—药物或酒精•血容量减少—出血、腹泻、艾迪生病晕厥病因三、作为原发病因的心律失常•窦房结功能障碍（包括快—慢综合征）•房室传导系统疾病•阵发性室上性和室性心动过速•遗传综合征（如：长QT间期综合征、Brugada综合征）•植入仪器（起搏器、ICD)障碍、药物性心律失常晕厥病因四、器质性心脏病或心肺疾病•心脏瓣膜病•急性心肌梗死/心肌缺血•梗阻型心肌病•心房粘液瘤•急性主动脉夹层分离•心包疾病/心包填塞•肺动脉栓塞/肺动脉高压五、脑血管疾病•血管盗血综合征非晕厥发作病因伴有意识丧失或障碍的疾病•代谢性疾病#，包括：低血糖症、缺氧、伴有低碳酸血症的过度通气。•癫痫•中毒•颈椎基底动脉短暂缺血发作不伴有意识丧失的类似晕厥疾病•猝倒•跌倒•精神性“晕厥”（躯体症状化疾病)*•颈动脉源性短暂脑缺血发作（TIA）诊断评估流程图晕厥病史、体格检查、立卧位血压、基础心电图肯定或怀疑诊断评估/确定疾病诊断成立治疗不能解释晕厥器质性心脏病或心电图异常没有器质性心脏病或心电图正常心脏评估+—治疗经常发生或严重一次或很少发生评估不作进一步评估+—治疗再评估No询问病史一、关于晕厥前的具体情况•位置（卧位、坐位或站立位）•活动情况（休息、体位改变、活动期间或之后、排尿时或之后、打喷嚏、咳嗽或吞咽）•诱因（如：拥抱或温暖的地方、长期站立、进食后）和突发事件（如：恐惧、剧烈疼痛、颈部活动）二、关于晕厥起始时•恶心、呕吐、腹部不适、畏寒、出汗、预感、颈部或肩部疼痛、视物模糊。三、关于晕厥发作•摔倒方式（跌倒或跪倒）、面色（苍白、青紫、充血）、意识丧失持续时间、呼吸方式（打鼾）、肢体活动（强直、阵挛、强直-阵挛或轻微肌阵挛、自动）及持续时间、摔倒起始时活动情况、舌咬伤四、晕厥后•恶心、呕吐、出汗、畏寒、慌乱、肌痛、皮肤颜色、受伤、胸痛、心悸、、大小便失禁。五、关于背景资料•猝死家族史、先天性心脏病•既往心脏病史•神经系统疾病（帕金森病、癫痫、发作性睡眠）•代谢性疾病（糖尿病等）•用药（降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心律失常药、利尿剂和QT间期延长药）•距离第一次发作的复发时间及次数实验室检查对于晕厥是由于循环血容量丢失或代谢原因引起，那么实验室检测是唯一有效的适应征。•对于怀疑有心脏病，那么超声心动图、长时间的心电监护是有效检测方法。如果无法诊断，那么心电生理检测被认为是首选方法。•对于心悸伴晕厥的患者，心电监护和超声心动图是首选方法。•意识丧失前后患者有胸痛并提示有心肌缺血，则应激试验、超声心动图和心电监护被推荐为首选评估方法。体格检查•对于没有心脏病或神经系统疾病而复发性晕厥的年轻患者，倾斜试验首选。老年患者，颈动脉按摩首选。•对于颈部转向时发生晕厥的患者，颈动脉按摩不被推荐。•对于有自主功能障碍或神经系统疾病体征的患者，需明确其具体病因。辅助检查（病史、体格检查、立卧位血压检测和心电图）用于诊断晕厥的具体推荐如下：•如果突发事件如：恐惧、剧烈疼痛、情绪低落、演奏乐器或长期站立并伴有典型的前驱症状，则提示诊断迷走神经性晕厥。•如果在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或之后发生晕厥，则提示诊断情境性晕厥。直立性晕厥的诊断•当证实有直立性低血压伴晕厥或晕厥前症状时，则提示诊断直立性晕厥。直立性低血压的检测方法：平卧5分钟，然后直立位测定1分钟或3分钟及更长时间的血压。如果血压在3分钟时仍然降低，如果患者在这一期间不能维持站立位，则为阳性。站立位期间应记录最低收缩压。不管是否有症状，收缩压下降≥20mmHg或收缩压降至≤90mmHg，则为直立性低血压。心律失常相关性晕厥•当症状发生时，心电图提示急性心肌缺血（有或没有心肌梗死），则考虑诊断心肌缺血相关性晕厥。•心律失常相关性晕厥的心电图表现如下：—窦性心动过缓40次/分，或反复窦房阻滞，或窦性停搏3秒—莫氏II度2型或III度房室传导组滞—交替出现左束支和右束支传导组滞—快速的阵发性室上性心动过速或室性心动过速—因心脏停搏而安置的起搏器发生故障心律失常性晕厥的心电图异常•双束支阻滞（定义为左束支或右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞）•其他室内传导阻滞（QRS≥0.12秒）•莫氏II度1型房室传导组滞•无症状性窦性心动过缓（50次/分）或窦房阻滞•预激综合征•长QT间期•右束支传导组滞伴V1—V3导联ST段抬高（Brugada综合征）•右胸前导联T波倒置，ε波和心室晚电位提示至心律失常性右室发育不良•Q波形成提示心肌梗死意识丧失病因及相关临床症状症状或发现可能病因•突然出现令人不愉快的景物、声音或气味迷走神经性•长期站立或拥挤、闷热地方迷走神经性或自主功能障碍•晕厥伴恶心、呕吐迷走神经性•进食后1小时之内进食后晕厥（自主功能障碍）•活动后迷走神经性或自主功能障碍•晕厥伴喉咙或面部疼痛舌咽或三叉神经痛•头部转动、压迫颈动脉窦自发性颈动脉窦晕厥（如：肿瘤、剃须刀、紧缩领口）•在站立活动数秒钟或数分钟内发生直立性低血压•开始药物治疗或调整剂量药物源性•运动或卧位时发生心源性晕厥•之前伴有心悸快速性心律失常意识丧失病因及相关临床症状症状或发现可能病因•猝死家族史长QT综合征、Brugada综合征右室发育不良、心脏肥大•伴有眩晕、构音障碍、复视脑干短暂缺血发作（TIA）•肢体活动锁骨下盗血•两侧上臂血压或脉搏不同锁骨下盗血或夹层分离•发作后意识模糊超过5分钟癫痫发作•强直-阵挛活动、自动症、舌咬伤、癫痫发作沮丧面、癫痫先兆•伴躯体性主诉的频繁发作精神病无器质性心脏病超声心动图•有明显心力衰竭的心肌病•收缩动能障碍（EF40%）•有急性心梗发生的缺血性心脏病•右室发育不良•肥厚性心肌病•先天性心脏病•心脏肿瘤•流出道梗阻•肺动脉栓塞•动脉夹层分离关于超声心动图推荐意见适应证：•对于怀疑有心源性晕厥的患者，推荐心超检查。诊断：•心超有助于对心脏疾病的危险性进行评估。•心超是主动脉缩窄和心房粘液瘤的唯一检测方法。颈动脉按摩•年龄超过40岁，初始评估不能明确晕厥病因的患者，可进行颈动脉按摩。假如有颈动脉疾病存在，则这种方法需避免采用。•操作时需心电监护和持续血压监测。按摩时间5—10秒钟。在卧位和立位都需重复执行。•按摩期间或之后出现心脏停搏3秒钟或收缩压下降≥50mmHg，患者症状诱发者为试验阳性。在缺乏其他鉴别诊断时，阳性反应有助于晕厥的病因诊断。倾斜试验方法学推荐•倾斜前患者仰卧位时间：没有静脉插管者5分钟，有插管者20分钟。•倾斜角度60—70度•倾斜阶段为20—45分钟•如果倾斜阶段为阴性反应，则可采用药物激发，静滴异丙肾上腺素或舌下含服硝酸甘油，药物维持15—20分钟。•静滴异丙肾上腺素从小剂量逐渐增加，1—3µg/min。直至平均心率增加超过基础心率的20—30%。用药时不要将患者改为仰卧位。•400µg硝酸甘油舌下含服或喷雾吸入。•试验终点：诱发晕厥或倾斜阶段没有发作（包括药物激发）；晕厥发生者为试验阳性。•对于诱发晕厥前症状尚有不同意见。心电监护ECG监测用于明确晕厥与心电图异常（慢或快性心律失常）之间的关系。•holter用于反复症状发作的器质性心脏病•心律失常源性晕厥•当晕厥与窦性心律有关时，ECG监测用于排除心律失常原因。•需排除以下情况：—清醒时室性停搏3秒—清醒时出现莫氏II型或III度房室传导组滞—快速的阵发性室性心动过速电生理检查•侵袭性电生理检查用于初始评估提示心律失常性晕厥的诊断（病人包括器质性心脏病伴ECG异常或晕厥伴心悸或有猝死家族史）•当已确定心律失常是晕厥病因后，用于评估心律失常的确切特性。•心脏疾患、心律失常源性需接受治疗、高危险职业，需排除心脏源性晕厥。•对于ECG正常和没有心脏疾病和没有心悸患者，电生理检查不作为常规检查方法。ATP试验试验中需一次快速推注20mgATP。心脏停搏超过6秒或房室传导阻滞超过10秒，被视为异常。部分不明原因晕厥患者中ATP试验可产生异常反应，而在对照组中没有。试验的诊断和预测价值尚有争议，没有足够的依据说明ATP试验可作为诊断检查的终点。运动试验对于运动时或之后即出现晕厥发作的患者，推荐应用。•对于运动期间没有出现晕厥发作的患者，不推荐。诊断ECG和血流动力学有异常，同时运动时或之后即出现晕厥的患者，运动试验可用于诊断•如果在运动时出现莫氏II度2型或III度房室传导组滞，则为阳性。心导管和造影适应证•当晕厥被怀疑是由心肌缺血直接或间接引起时，则推荐冠脉造影用于诊断，并以确定最适治疗方案。•冠脉造影很少单独用于晕厥病因的诊断。脑电图•一些临床试验表明，在非选择的晕厥病人中，脑电图监测几乎是没有用的。•既往有短暂的意识丧失，用脑电图来明确晕厥原因，不推荐。•对于高度怀疑癫痫的病人（如：有癫痫发作史），脑电图诊断是有益的。CT和MRI•CT和MRI用于没有神经系统并发症的晕厥患者，应避免。•当病史和体格检查提示有中枢神经系统异常时，那么影象学检查可能是必须的。而这基于临床神经系统评估。神经和精神评估适应症•神经系统评估用于那些有意识障碍而非晕厥的患者。•如果是原因不明的晕厥，可能是自主性功能障碍或脑血管盗血综合症，则神经系统评估是有正当理由的。•当症状提示精神性晕厥（躯体症状化疾病）或患者有精神病时，推荐精神评估。•除上述情况的其他所有晕厥患者，神经和精神系统检查不于推荐。治疗治疗的一般原则治疗的原则性目标广义上分为晕厥复发的预防及减少死亡的危险。主要是根据以下的特异临床情况决定：•关于引起症状的病因的确定程度。•估计晕厥复发的可能性。•预计患者晕厥相关的死亡危险性，主要是由潜在的心血管疾病性质及严重性决定的。•与反复晕厥发作有关的身体或情感损害，其发生或潜在发生的危险性。•晕厥反复发作对职业和业余爱好的影响（如：患者的经济和生活方式问题）。•高风险职业，例如汽车驾驶员、飞行员等。•估计所推荐治疗的有效性、安全性及潜在不良反应。神经介导的反射性晕厥•先评估晕厥原因以心脏抑制为主还是以血管抑制为主是很有价值的。•有高风险背景的晕厥患者（如：商业汽车驾驶员、机器操作工、飞行员、商业油漆工、竞技运动员），值得对治