造影剂肾病的风险评估及预防

造影剂肾病的风险评估及预防广东省人民医院肾内科史伟造影剂诱发的肾病1954年首次报道–1例骨髓性白血病患者静脉肾盂造影术后出现急性无尿。BartelsEetal.ActaMedScand.1954;150(4):297-302.使用造影剂的适应证越来越多+有造影剂肾病危险因素的病例数越来越多=造影剂肾病↑→医疗卫生资源的负担越来越重造影剂肾病危险因素的趋势•寿命延长，人口老龄化•医疗保健的标准更高(包括对诊断服务的需求更多)•合并症更多•“糖尿病成为流行病”•医疗实践中的CIN比临床试验中多见?调查的问题•造影剂肾病的定义是什么?•造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗?•怎样识别有造影剂肾病危险的患者?•造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响?•什么时候要咨询肾脏病医生?欧洲泌尿生殖放射协会向其会员发放的调查问卷调查的问题•造影剂肾病的定义是什么?•造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗?•怎样识别有造影剂肾病危险的患者?•造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响?•什么时候要咨询肾脏病医生?造影剂肾病的定义•用造影剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重，未发现其他原因SCr升高≥25%或者绝对值升高≥0.5mg/dL(≥44.2mol/L)•用造影剂后24–48小时发生，多数情况下5-7天后SCr达到高峰，7-10天内恢复正常MorcosSK.ClinRadiol.2004;59:381-389.调查的问题•造影剂肾病的定义是什么?•造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗?•怎样识别有造影剂肾病危险的患者?•造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响?•什么时候要咨询肾脏病医生?造影剂肾病的发生率•几乎所有使用血管内对比剂的患者都可能出现轻微、短暂的肾功能变化（KatholiRE,etal.Radiology1995,195:17-22)•前瞻性研究发现，无其他危险因素的情况下，发生肾功能衰竭的危险性平均平均为3%(RudnickMR,etal.SeminNephrol,1997,17:15~26)•一项大规模的观察研究报告1826例心血管造影的患者中造影剂肾病的发生率为14.5％（McculloughPA,etal.AmJMed1997,103:368-375)•MayoClinicregistry研究所对7586例行冠脉造影术的病人进行跟踪随访，有3.3%的病人发生了造影剂肾病，其中20人需要行血液透析，22％在住院期间死亡。(HizRihalCS,etal.Circulation,2002,105(19):2259~2264)造影剂肾病的发生率ParfreyPSetal.NEnglJMed1989既有肾功能不全又有糖尿病的患者中高达50%肾功能不全血肌酐398umol/L时，造影剂肾病的发生率可达90％。当血肌酐442umol/L时，50％以上的病例呈不可逆转的永久性肾功能损害。造影剂肾病是医院获得性肾功能不全的第三位最常见的原因1978/79–2262例连续检查的患者中有129例次肾功能不全的原因例次数1.肾脏灌注降低54(42%)2.大手术23(18%)3.造影剂16(12%)1996–4622例连续检查的患者中有380例次肾功能不全的原因例次数1.肾脏灌注降低147(39%)2.药物61(16%)3.造影剂43(11%)Houetal.AmJMed1983.Nashetal.AmJKidneyDis2002用LOCM进行CT检查后的造影剂肾病NSCrGFRCIN%Tepel,2000422123421Kolehmainen,2003252422916Lufft,200233157639García-Ruiz,200450258304汇总的加权数据*12CIN:SCr升高幅度≥44mol/L或≥25%*根据每个研究中的病例数NymanUetal.ActaRadiol.2005;46:830-842CT中的造影剂肾病发生率与肾功能不全的关系1211694120102030正常TepelKolehmainenLufftGarcía-Ruiz加权的汇总数据有CIN的病例%GFR=34296330调查的问题•造影剂肾病的定义是什么?•造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗?•怎样识别有造影剂肾病危险的患者?•造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响?•什么时候要咨询肾脏病医生?高危因素•有下列疾病或病症的患者可能容易发生CN–慢性肾功能不全独立高危因素CNX20倍–糖尿病–慢性肾病(CKD)–充血性心衰–高龄–糖尿病和CKD病史8mg7mg6mg5mg4mg3mg2mg1mg20ml40ml60ml80ml100mlGFR和SCr之间的关系Scrmg/dlGFRml/min肾功能的测量Cockcroft&Gault(C&G)估计肌酐清除率的公式(mL/min)(140-年龄)x体重(kg)72xSCr(mg/dL)x0.85(如果是女性)4个变量MDRD估计GFR(mL/min/1.73m2)186.3xSCr-1.154x年龄-0.203x(0.742,如果是女性)x(1.21,如果是黑人)C&G和MDRD公式都能合理地得出GFR的准确估计值MDRD,肾病的饮食调整CoritsidisGN.Availableat::1012-1017.ManjunathGetal.Availableat:女士•78岁•Cr157mol/L(1.78mg/dL)S女士:根据MDRD计算其肾小球滤过率AgeCreatinineMDRDmL/min/1.73m2MSPowerPointslide©2003StephenZ.Fadem,M.D.andBrianRosenthal.AllrightsreservedLeveyASetal.AnnInternMed1999;16:461-470,JAmSocNephrol2000;Sep(11):A0828.NKFK/DOQIGuidelines–ChronicKidneyDiseaseCalculateResetS女士GFR(mL/min/1.73m2)I期90(有肾脏损害)II期60-89(有肾脏损害)III期30-59IV期15-29V期15或透析eGFR=29mL/min/1.73m2欧洲CKD各期的估计患病率和肾功能水平CKD分期肾功能水平N(百万)%GFR(mL/min/1.73m2)N(百万)%115.23.39029664.3213.83.060-8914331.2319.84.330-5919.84.340.90.215-290.90.250.90.215或透析0.90.2根据欧盟人口460,000,000按美国的百分率计算高危患者剖析•有下列疾病或病症的患者可能容易发生CN–慢性肾功能不全独立高危因素CNX20倍–糖尿病–慢性肾病(CKD)–充血性心衰–高龄•糖尿病和CKD病史•有多个危险因素时CIN发生率升高，并且随着危险因素的数量增多而升高CT前的危险性评估•低危患者–无肾功能损害病史Cr120µmol/L•高危患者–肾功能损害：GFR50mL/min–肾功能损害伴糖尿病–或者有下列任何3项：•年龄70岁•糖尿病•前72小时中用过对比剂•充血性心衰•肝硬化•肾病综合症GleesonTG,BulugahapitiyaS.AJRAmJRoentgenol2004;183:1673-1689.•外周血管疾病•用利尿剂，特别是呋塞米•肾毒性药物•高血压•高尿酸血症或高胆固醇血症•多发性骨髓瘤(GleesonT.AJRAmJRoentgenol.2004.)调查表中的问题：1.你是否有过过敏反应（如海鲜活昆虫叮咬过敏）？2.（女性）你是否会怀孕？说明上次月经的日期3.你是否有糖尿病？如果有，你是否服用二甲双胍片？4.你是否患过肾病（如果有，请注明）？5.你是否有下列情况：心衰高血压高胆固醇痛风肝病多发性骨髓瘤6.据你所知你目前是否正在用下列药物：抗炎药免疫抑制剂抗生素抗真菌药另有其他请注明调查的问题•造影剂肾病的定义是什么?•造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗?•怎样识别有造影剂肾病危险的患者?•造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响?•什么时候要咨询肾脏病医生?造影剂肾病的后果•CN是医院获得性肾功能不全的主要原因之一•可导致下列任何一种后果或所有后果：–出院延迟–永久性肾脏损害–透析–患者死亡率升高DangasGetal.AmJCardiol2005;95:13-19.CIN相关的并发症Gleesonetal.BrJCardiol(AcuteIntervCardiol)2004;11:53-61.•肺水肿•脓毒症•高钾血症•代谢性酸中毒•高磷血症造影剂肾病住院死亡率McCulloughPAetal.AmJMed1997;103:368-375.出现急性肾衰(ARF)的患者中，特别是有糖尿病的患者中，住院死亡率大大升高1.17.135.7010203040无ARFARF透析P0.0000001住院死亡率%从这次调查中我们了解了什么?•CN是有危险因素的患者做CT时的一个顾虑•对危险因素的认识普遍比较好–高危:肾功能损害、脱水、糖尿病–低危:CHF和对比剂的剂量•对CN后果的认识–患病率升高死亡率升高•向肾病医生咨询的情况不常见•造影检查前的危险性评估有可改进的地方对比剂进入肾脏肾小球滤过对比剂分子在尿中浓缩，用药后4小时达到200-500mg/ml对比剂不经肾小管吸收和分泌尿的高渗状态增加肾小管内的静水压肾小球滤过率降低刺激肾小球/肾小管反馈机制肾脏小动脉收缩肾脏总血流量减少渗透压效应血流动力学效应残留的血流从髓质部分流到皮质部肾小管上皮的代谢需求增加肾小管的缺血损伤•直接毒性作用•肾脏工作效率降低对比剂诱发的肾病•酶从尿中排泄•血清肌酐清除率降低化学毒性对比剂肾病的发生机制18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290血液2000造影剂的渗透压HOCM,高渗造影剂;LOCM,低渗造影剂;IOCM,等渗造影剂0500100015002500渗透压(mgI/mL)H2O2H2OH2O1H2OH2O3对比剂AdaptedfromSwansonDPetal.In:PharmaceuticalsinMedicalImaging:RadiopaqueContrastMedia,Radiopharmaceuticals,EnhancementAgentsforMagneticResonanceImagingandUltrasound.Macmillan;1990.高渗造影剂引起的渗透压梯度造成的生理后果对比剂对人体血细胞的渗透压作用高渗2000+mOsm/kgH2O离子型低渗600非离子型低渗844等渗290盐水与血液等渗CourtesyofG.Nash,DepartmentofPhysiology,UniversityofBirminghamMedicalSchool高渗等渗造影剂肾病的预防造影剂肾病的问题有多大?“虽然为了降低CN发生率已经做了大量的努力，但临床试验中得到的最好结果是发生率2%-5%。很可能临床实践中的发生率要高得多，因为临床实践中没有采取严格的预防措施。”RichardSolomon,MD,ProfessorofMedicineandChiefoftheDivisionofNephrologyUniversityHealthCenter,FletcherAllenHealthCare,Burlington,Vt.调查的问题