(36学时)6 肾功能、心功能检查

第六讲常用肾脏、心脏功能实验室检查实验诊断学教研室左国伟[e-mail]常见肾脏功能实验室检查一、概述•肾脏功能：①产生尿液，排泄体内代谢产物②内分泌---肾素、EPO、羟化VitD等•肾脏功能特点：①强大的储备力②个体差异肾病常用实验室检查•尿液检查•肾活检病理检查•肾功能检查(1)肾小球滤过功能(2)肾小管功能肾单位结构示意图•肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，与集合管共同完成泌尿功能•每侧肾脏约100万个肾单位•肾单位组成：肾小体（肾小球和肾小囊）和肾小管（近曲小管、髓袢细段、远曲小管）•肾单位汇集于集合管，再汇入乳头管，开口于肾盂肾小球滤过膜示意图•滤过膜的三层结构：内层为毛细血管的内皮细胞层、中间为非细胞性的基膜、外层是肾小囊上皮细胞•两个滤过屏障：孔径屏障（物质分子量＜1.5万自由通过，＞7万不能滤过；电荷屏障（膜表面有带负点的唾液酸，带负电荷物质不易通过•滤过屏障中起主要作用的是孔径屏障•滤过面积和通透性由其结构决定，受肾小球系膜的调节滤过屏障模式图和电镜像二、肾小球功能检测•肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate,GFR）•单位时间内(分钟)经肾小球滤出的血浆液体量•评价滤过功能最重要的参数•120-160ml/min或125ml/min.1.73m2•肾血浆清除率（clearance）•双肾于单位时间内(min)内，能将多少毫升血浆中所含的某物质全部加以清除(Cx)（ml/min或L/24h）•清除率=•GFR＝Cx＝Ux×V/Px某物质每分钟在尿中排出的总量某物质在血浆中的浓度反映GFR的理想物质应满足：•能自由通过肾小球滤过（分子量小，不与血浆蛋白结合）•不被肾小管重吸收或排泌•生成量衡定，为终末代谢物各种物质经肾排泄的方式试剂肾小球滤出肾小管吸收肾小管排泌评价菊粉全部不不GFR的理想试剂肌酐全部不很少基本代表GFR葡萄糖全部全部不肾小管最大吸收率测定对氨马尿酸、碘锐特20%不80%（肾小管周围的毛细血管）肾血流量测定试剂肾小球滤过功能试验•内生肌酐清除率（endogenouscreatinineclearance,Ccr)•血尿素(Urea)、血肌酐(Creatinine,Cr)•血半胱苷酸蛋白酶抑制蛋白C(CystatinC)•血尿酸(Uricacid,UA)原理:外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响）内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸-肌酐（生成稳定）肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。肾单位时间内把若干毫升血浆中的内在肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率Ccr1.内生肌酐清除率（Ccr)标本留取方法：①低蛋白饮食、禁肉食、避免剧烈运动3天②收集24h或4h尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（Ucr）和尿量(V)③同时取2ml抗凝血测血肌酐（Scr）计算Ccr(ml/min)=矫正Ccr=Ccr×标准体表面积(1.73m2)/受试者体表面积(A)尿肌酐浓度(umol/L)×每分钟尿量(ml/min)血浆肌酐浓度(umol/L)Cockcroft公式--不适用于老年、儿童、肥胖者男性：Ccr(ml/min)=[140-年龄(岁)]×体重(kg)]72×血肌酐浓度(mg/dl)[140-年龄(岁)]×体重(kg)]72×血肌酐浓度(mg/dl)[140-年龄(岁)]×体重(kg)]72×血肌酐浓度(mg/dl)女性：Ccr(ml/min)=[140-年龄(岁)]×体重(kg)]85×血肌酐浓度(mg/dl)参考区间：80-120ml/min（成人）临床意义：•判断肾小球损害的敏感指标•评估肾功能损害程度（4个期）•指导临床治疗（饮食控制、利尿剂选择、药物用量）2血肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN）原理：Cr同前；Urea为蛋白质代谢终产物，可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收正常值：血Cr：44-133umol/L（男性）70－106umol/L（女性）血Urea：1.78-7.14mmol/L(相当于BUN3.56－14.28mmol/L）临床意义:•器质性肾功能损害BUN不能作为早期肾功能指标•鉴别肾前性和肾实质性损害BUN、Cr同时测更有意义BUN↑↑、Cr正常或↑：肾前性因素BUN↑、Cr↑：肾小球•其他BUN作为肾衰竭透析充分性指标3血β2-微球蛋白(β2-MG)•有核细胞产生，11.8kD，自由通过肾小球，在近端小管内几乎全部被重吸收分解•参考范围：成人血清1～2mg/L•在评估肾小球滤过功能上，血β2-MG升高比血肌酐更灵敏•原理：体内有核细胞产生的小分子蛋白，每日分泌量较恒定，能自由通过肾小球，几乎完全被肾小管摄取、分解，并不回到血液中，尿中仅微量排出。•参考区间：0.6－2.5mg/L血半胱苷酸蛋白酶抑制蛋白C（胱抑素C）测定（CystatinC，cysC）•临床意义与Urea、Cr一样，血CysC升高，提示GFR降低•优点:分泌稳定，不受饮食、身高、体重影响；检测时不受血胆红素、血红蛋白和甘油三脂干扰；有取代传统检查，成为首选常规指标的趋势。•是指常规性或定量难以检出的一些尿蛋白。•临床意义：(1)有助于肾小球病变的早期诊断；(2)可推测肾小球病变的严重性。尿微量清蛋白尿酸(uricacid,UA)•嘌呤的代谢产物，自由透过肾小球，90%经肾小管重吸收•禁食嘌呤食物3天•血清UA（酶法）男性：150～416umol/L女性：89～357umol/L•同时测尿UA血尿酸测定UA↑见于肾脏疾病痛风其他：白细胞、糖尿病、子痫、长期禁食等UA↓见于近端肾小管损伤，重吸收↓，大量从尿丢失严重的肝脏损伤1.近端小管功能测定(1)尿β2-微球蛋白测定(2)α1-微球蛋白测定2.远端小管功能测定(1)昼夜尿比密试验(2)3h尿比密试验(3)尿渗量测定三、肾小管功能检测(1)尿β2-微球蛋白(β2-MG)•原理：有核细胞产生，11.8kD，自由通过肾小球，在近端小管内几乎全部被重吸收，并在肾小管上皮细胞中分解破坏•临床意义：尿β2-MG增多较敏感的反映近端肾小管重吸收功能受损只有血β2-MG＜5mg/L时，尿β2-MG升高才反映肾小管损伤hepatocyte，lymphocyte产生游离型，自由通过肾小球，99％肾小管重吸收，分解。临床意义：1）尿α1MG↑：近端肾小管损害（逐渐取代β2M，首选指标）2）血α1MG↑：评估GFR，比血Cr敏感3）血α1MG↓：严重肝实质性损害(2)α1微球蛋白检测(α1－microglobulin,α1MG)N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase,NAG)•原理：NAG是溶酶体酶之一，肾皮质含量高于髓质，近曲小管细胞含量最丰富，受损伤时，NAG迅速释出•血或尿NAG↑各种原因导致的肾小管坏死肾移植后排斥反应的早期诊断（1～3d）糖尿病肾病、慢性间质性肾炎等•是存在于血液中的一种低分子量蛋白，可经肾小球滤过，在近曲小管几乎全部被重吸收。因此，正常人尿中RBP排量极少。•临床意义：尿RBP排量与肾小管间质损害程度有明显相关，可作为监测病程、指导治疗和判断预后的一项灵敏的生化指标。视黄醇结合蛋白(RBP)（1)昼夜尿比密试验（莫氏实验）•原理：远端肾小管对原尿有稀释功能，集合管有浓缩功能，夜尿较昼尿量少，比密高•方法：准备工作；晨8时至晚8时，每2h收集一次，共6次；晚8时至次日晨8时，收集到一起；测定尿量、比密2.远端小管功能测定参考值：见教材临床意义：夜尿量↑，SG正常：浓缩功能受损早期夜尿量↑，SG无1次＞1.018：稀释浓缩功能严重受损SG固定在1.010～1.012：只有滤过，无浓缩功能尿量↓，SG↑（1.080）：GFR↓尿量↑↑，SG↓（1.006）：尿崩症干扰因素：尿中的蛋白、糖，温度，蒸发、出汗等（2)3h尿比密试验•方法：晨8时至次日晨8时，每3h收集1次尿液，共8次；测定尿量和比密•临床意义：与昼夜尿比密相似（2)尿渗量测定•渗量：代表溶液中一种或多种溶质的总数量，与微粒的种类及性质无关•尿渗量(urineosmol，Uosm)：系指尿内全部溶质的微粒总数•尿比重和尿渗量的异同•渗量(Osm/kgH2O)=测得溶液冰点下降度(℃)/1.86•方法：禁饮尿渗量、少尿时的一次性尿渗量•临床意义：(1)反映稀释-浓缩功能Uosm↓Uosm/Posm↓：浓缩功能受损Uosm/Posm→1：浓缩功能→完全丧失Uosm/Posm1：尿崩症(2)一次性尿渗量检测用于鉴别肾前性、肾性少尿肾前性少尿：Uosm较高肾小管坏死至少尿：Uosm较低肾功能试验的选择和应用肾小管性酸中毒的检测(自学)心肌酶和心肌蛋白检测概述急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI）心脏疾病的诊断技术心电图超声心动心导管检查核素心血管造影电子计算机断层扫描（CT）血液生化检查：酶类与蛋白类心脏标志物影像学检查：价格昂贵不适合动态监测价格较便宜且适合动态监测2000年对AMI诊断的标准心肌肌钙蛋白升高随后缓慢降低或CK-MB快速升高后降低，并伴有如下症状之一可诊断为AMI。①缺血症状②ECG出现病理Q波③ECG呈缺血改变④冠状动脉检查有异常。心脏标志物的测定心脏标志物酶类标志物蛋白质类标志物乳酸脱氢酶及同工酶（LDH)门冬氨酸氨基转移酶(AST）肌酸激酶及其同工酶（CK)肌红蛋白（Mb）肌酸激酶同工酶质量(CK-MBmass）心肌肌钙蛋白（cTn）(1)具有高度的心脏特异性；(2)心肌损伤后迅速增高，并持续较长时间(3)检测方法简便快速；(3)其应用价值已由临床所证实心肌酶乳酸脱氢酶（LD）及其同工酶肌酸激酶（CK）及其同工酶心肌蛋白心肌肌钙蛋白T（cTnT）心肌肌钙蛋白I（cTnI）肌红蛋白（Mb）脂肪酸结合蛋白（FABP）LD是由肌(muscle,M))型和心(heart,H)型两种分子结构、免疫性和催化活性不同的肽链亚单位组成的4聚体，分子量约134kD。LD至少有5种同工酶，按电泳条带距阳极的近远，依次命名为LD1～LD5。LD广泛存在于各种器官组织胞浆，按含量多少依次为肝、心、肾、骨骼肌、红细胞、脑等。乳酸脱氢酶(lactatedehydrogenase,LD)及其同工酶命名亚单位组成主要分布组织及细胞LD1H4心肌、红细胞、肾皮质、白细胞、肝LD2H3M1白细胞、肾、红细胞、心肌、肝LD3H2M2白细胞、脾、肺、血小板、肝、淋巴组织等LD4H1M3肝、骨骼肌、白细胞、血小板LD5M4骨骼肌、肝、血小板•AMI患者血中LD：升高时间：8～12h达到高峰时间：48～72h恢复至正常时间：7～12dLD1主要分布于心肌，因此，心肌损伤时血中LD以LD1为主，并由此导致LD2的相对比例下降，出现LD1/LD21的比值反转。•其他LD升高的因素：非梗死所致的快速心律失常、急性心包炎、心衰、溶栓（导致溶血）评价：•不能满足AMI早期诊断需要。血中升高出现时间较迟，同工酶谱检测周期(turn-aroundtime)较长。•特异性低。分布广泛，红细胞LD同工酶谱与心肌相似，溶血亦可表现为LD1/LD21比值反转。LD活性诊断AMI的特异性仅53%，LD1/LD2反转特异性亦仅85%～90%。•不适宜用作再灌注标志。•不提倡以LD及其同工酶作为心肌损伤标志。（标本采集时如有溶血，LD↑)CK催化ATP和肌酸生成ADP和磷酸肌酸的可逆反应。CK主要存在于需大量耗能的器官组织胞浆中，红细胞中几无。胞浆中CK分子量约86kD，是由脑型(brain,B)和肌型(muscle,M)两种亚单位组成的二聚体，形成3种同工酶:CK-BB(CK1)、CK-MB(CK2)和CK-MM(CK3)。肌酸激酶(creatinekinase,CK)及其同工酶CK同工酶、CK-Mt、巨CK和同工酶亚型电泳区带示意图心肌中CK含量仅次于骨骼肌和脑，但CK-MB的相对含量为所有组织中最高。因此，作为心肌损伤标志包括总CK及CK-MB测定。红细胞中无CK及CK-MB，不受溶血干扰AMI