大课-腺垂体功能减退症

腺垂体功能减退症一、病因和发病机制二、临床表现三、实验室检查四、诊断和鉴别诊断五、治疗前后径7-13mm，高度3-9mm,宽径10-17mm。腺垂体（前叶、中间部）神经垂体（后叶）各种病因损伤垂体或下丘脑、下丘脑垂体通路而导致一种或多种腺垂体激素分泌不足所致的临床综合征。表现为甲状腺、肾上腺、性腺等靶腺功能减退和（或）鞍区占位性病变。可为单个激素如GH、PRL缺乏或多种激素如促性腺激素Gn、TSH、ACTH同时缺乏•原发性•继发性一、病因和发病机制•原发性先天性（孤立性垂体激素缺乏、联合性垂体激素缺乏）垂体肿瘤：垂体腺瘤、其他垂体肿瘤（颅咽管瘤等）垂体缺血坏死：产后大出血（Sheehan综合征）、糖尿病、冠脉搭桥等感染：细菌、病毒、真菌、螺旋体浸润性病变：血色病、结节病、淋巴细胞性腺垂体炎、肉芽肿性疾病垂体外伤放射损伤特发性（自身免疫？）其他：空鞍、颈内动脉瘤、海绵状血管瘤等•继发性原发性继发性遗传性缺陷：如垂体先天发育缺陷/胼胝体及前联合发生异常、漏斗部缺失；垂体柄受损：创伤、手术、肿瘤下丘脑及其邻近部位疾病：肿瘤、感染、浸润性病变、放射损伤、外伤、功能性：营养不良、运动过度、神经性厌食、神经应激、危重病长期大量使用糖皮质激素类药物临床表现一．基础疾病的临床表现二．腺垂体-靶腺功能低下的临床表现三．垂体危象临床表现一．基础病的临床表现产后大出血引起的Sheehan综合征常由分娩时胎盘滞留、前置胎盘等原因所致，继而出现产后无乳汁分泌，并有闭经、怕冷、乏力、面色苍白等多个内分泌腺体功能低下表现；下丘脑-垂体区域肿瘤者可能有头痛、视力障碍、视野缺损等占位症状；其他:头颅外伤、手术、感染等均有明确病史及相关临床表现。二．腺垂体-靶腺功能低下的临床表现三．垂体危象临床表现一．基础病的临床症状和体征二．腺垂体-靶腺功能低下的临床表现起病隐匿、呈现多变征象可以呈亚临床型－无临床症状，仅能通过测定激素水平或功能试验而诊断也可以急性起病，且病情危重取决于垂体激素缺乏的程度、种类和速度及相应靶腺的萎缩程度。受累顺序和程度一般为GH、FSH、LHTSHACTHPRL约50％以上破坏后开始出现症状，75％破坏有明显临床症状，达95％左右可有严重症状。三．垂体危象1、垂体-性腺轴功能减退（PRL、LH、FSH-E2、P、T）最常见女性：闭经、乳房萎缩、性欲减退或消失、阴道分泌物减少、性交疼痛、不孕、阴毛和腋毛脱落、子宫和阴道萎缩。围生期大出血、休克、昏迷病史，产后无乳。男性：性欲减退、阳痿、胡须、阴毛、腋毛稀少、睾丸萎缩、肌肉减少、脂肪增加。男女均易发生骨质疏松腺垂体-靶腺功能减退的表现：2、垂体-甲状腺轴功能减退（TSH-T3、T4）•临床表现取决于甲状腺功能减退的程度和病程，一般较原发性甲状腺功能减退症轻。•疲劳、怕冷、食欲缺乏、便秘、毛发脱落、皮肤干燥而粗糙、表情淡漠、懒言少语、记忆力减退、体重增加、心动过缓、反应迟缓、低电压、心肌损害、T波低平、倒置等。•由于T4半衰期为6.8天，因此在急性起病几周内的腺垂体功能减退症患者，其甲减症状不明显3、垂体-肾上腺轴功能减退（ACTH-F）•ACTH缺乏导致皮质醇和肾上腺雄激素产生减少，表现为疲乏无力、虚弱、食欲缺乏、恶心、体重减轻、血压偏低、血钠偏低。•与原发性肾上腺皮质功能减退不同，本病患者ACTH分泌减少（黑色素细胞雌激素减少），故患者皮肤色素缺乏、面色苍白、乳晕色素减退。•急骤起病者（如垂体卒中），可有低血压、休克、低血糖、恶心、呕吐、极度疲乏无力、稀释性低钠血症等。4、生长激素（GH）不足最易出现儿童期表现为生长停滞成人期表现为肌肉质量减少和力量减弱、耐力下降、中心性肥胖、注意力和记忆力受损、血脂异常、早发动脉粥样硬化和骨质疏松因症状无特异性，常常被忽视垂体危象诱因在全垂体功能减退的基础上，各种应激如感染、败血症、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、外伤、麻醉及使用镇静药、催眠药、降糖药等。临床表现高热型:T40℃，而P不相应增快低温型:T30℃,TSH缺乏为主,以寒冷季节多见低血糖型:最常见,精神症状明显低血压、循环虚脱型:水中毒型:Na可低于110mmol/L混合型:确立腺垂体—靶腺内分泌功能代谢紊乱状况影像学检查三、实验室检查确立腺垂体—靶腺内分泌功能•垂体-性腺功能•垂体-甲状腺功能•垂体-肾上腺皮质功能•GH分泌功能三、实验室检查确立腺垂体—靶腺内分泌功能•垂体-性腺功能测定血清基础促性腺激素（促黄体激素LH、促卵泡激素FSH、催乳素PRL）及性激素（雌二醇和/或睾酮），可区别中枢性（继发性）或周围性（原发性）。区别垂体性或下丘脑性性腺功能低下，可以作促黄体激素释放激素（LHRH）兴奋试验。•垂体-甲状腺功能•垂体-肾上腺皮质功能•GH分泌功能三、实验室检查确立腺垂体—靶腺内分泌功能•垂体-性腺功能•垂体-甲状腺功能测定血清TSH、三碘甲腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4），为区别下丘脑性或垂体性功能低下，可以作促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验。•垂体-肾上腺皮质功能•GH分泌功能三、实验室检查确立腺垂体—靶腺内分泌功能•垂体-性腺功能•垂体-甲状腺功能•垂体-肾上腺皮质功能血浆ACTH-皮质醇、24小时尿17-羟皮质醇、24小时尿游离皮质醇等。为了解垂体的功能，可以作促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）兴奋试验、胰岛素低血糖试验等。•GH分泌功能三、实验室检查腺垂体—靶腺内分泌功能•垂体-性腺功能•垂体-甲状腺功能•垂体-肾上腺皮质功能•GH分泌功能由于GH分泌呈一定脉冲性，可以多次测定取其平均值。疑有单一性GH不足，尚需查血浆胰岛素样生长因子-I（IGF-I）。为了解垂体的储备功能，可以作生长激素释放激素（GHRH）兴奋试验、胰岛素低血糖试验、左旋多巴或精氨酸兴奋试验等。确立腺垂体—靶腺内分泌功能代谢紊乱状况影像学检查代谢紊乱状况•糖代谢大多数病人有低血糖倾向，OGTT曲线低平。•电解质常有低钠血症，其他电解质大致正常。•水代谢因皮质功能低下，肾脏排水能力低下，容易发生水肿。确立腺垂体—靶腺内分泌功能代谢紊乱状况影像学检查鞍区垂体MRI薄层增强扫描•首选鞍区CT增强扫描•阳性率低•对于鞍底骨质破坏的患者及垂体卒中急性期的患者较MRI有更大的价值四、诊断及鉴别诊断（一）诊断：根据病史、症状、体检，结合实验室资料和影像学证据进行全面的分析，排除其他影响因素和疾病后才能明确。相应病史：如分娩过程中有大出血休克史，分娩后无乳汁分泌闭经者症状和体征：如鞍区占位症状（头痛、视力减退、偏盲、恶心、呕吐、视乳头水肿等高颅压症群）及相应多靶腺功能低下的症状和体征实验室检查：靶腺激素水平降低伴有垂体促激素不适当的降低（低于或接近正常值下限）可以确诊为腺垂体功能减退。影像学检查：鞍区垂体MRI提示鞍区/垂体/垂体柄肿瘤或结构异常或垂体萎缩等。神经性厌食多发性内分泌腺功能低下症失母爱综合征原发性甲减原发性肾上腺皮质功能减退症神经性厌食•多见于年轻女性，常因减肥而过多控制饮食，发展为厌食，消瘦、精神抑郁、月经稀少继而闭经，第二特征减退，乳房萎缩，体重下降，畏寒无力等。•内分泌功能检查除性腺功能减退外，其余激素测定大致正常。自身免疫性多内分泌腺功能减退症失母爱综合征原发性甲减原发性皮质功能减退症神经性厌食自身免疫性多内分泌腺功能减退症•Schmidt综合征为特发性肾上腺皮质功能减退，伴慢性淋巴细胞性甲状腺炎，垂体激素ACTH和TSH均升高，这是一种自身免疫性疾病。失母爱综合征原发性甲减原发性肾上腺皮质功能减退症神经性厌食自身免疫性多内分泌腺功能减退症失母爱综合征•自幼失去母爱，得不到家庭和社会的关怀。•情绪孤独焦躁，生长发育障碍，全身营养状况欠佳。•下丘脑垂体-靶腺功能偏低。•得到家庭和社会的关怀和改善饮食营养后，全身营养和内分泌功能将得到明显改善。原发性甲减原发性肾上腺皮质功能减退症神经性厌食多发性内分泌腺功能低下症失母爱综合征原发性甲减：TSH明显升高原发性肾上腺皮质功能减退症：ACTH明显升高/皮肤色素加深病因处理：肿瘤——手术、放疗、化疗Sheehan’s——加强围生期的监护，纠正产科病理状态营养和支持治疗内分泌激素替代治疗-靶腺激素替代•糖皮质激素•甲状腺激素•性激素或促性腺激素•GH•治疗原则：缺什么补什么，需长期、终生维持治疗需要长期、甚至终身维持治疗根据患者靶腺激素缺乏的种类和程度给予以生理性分泌量为度，并尽量模拟生理节律给药。先补糖皮质激素，然后再补甲状腺激素甲状腺激素小剂量开始，缓慢递增一般不补充盐皮质激素应激情况下需增加糖皮质激素剂量靶腺激素替代治疗：肾上腺皮质激素：•氢化可的松10－30mg/天，•或醋酸可的松15－25mg/天，•根据激素分泌的昼夜节律宜在早上8时给予需要量的2/3，午后2－4时给予需要量的1/3。甲状腺激素：•左甲状腺素（优甲乐）50－150ug/天•干甲状腺素片40－120mg/天性激素替代治疗•恢复性功能、保持体力、改善骨质疏松和生活质量•女性人工周期疗法：雌激素应用25天，从月经第5天开始（如无月经可从任何一天开始）在第15－25天加用孕激素。•男性患者睾酮替代治疗：丙酸睾酮50mg/周，肌注，或十一酸睾酮40mg，每天3次口服，但应防治肿瘤生长。生长激素替代治疗•改善肌肉无力、血脂异常、抵抗力减弱、低血糖等症状•长期替代治疗可能增加肿瘤发生及复发风险•价格昂贵•在成人腺垂体功能减退症患者中的应用价值有待进一步评价•除儿童垂体性侏儒症外，一般不必应用人GH•治疗过程中需定期随访监测诱因：腺垂体功能减退未经系统、正规激素替代治疗或中断治疗，或遇到感染、外伤、手术、麻醉或镇静药应用、精神刺激、寒冷、饥饿、急性胃肠功能紊乱等应激状态，或垂体卒中等临床表现类型：高热型（T40℃)，低温型（T30℃）、低血糖型、低血压循环衰竭型、水中毒型和混合型等多种类型。相应临床症状：高热或低体温、恶心、呕吐、低血糖、低氧血症、低钠血症、水中毒、低血压或休克、神志模糊、谵妄、抽搐、昏迷等，不积极纠正将危及生命。一旦怀疑有垂体危象，需要立即进行治疗，并在治疗前留血待测相关激素纠正低血糖：首先给予静脉推注50％GS40－60ml以抢救低血糖，补充糖皮质激素：继而补充10％GNS，每500－1000ml中加入氢化可的松50－100mg静滴，以解除急性肾上腺功能减退危象。纠正水电解质紊乱：给予5%GNS静脉输注，血钠降低严重者，需要给予高浓度氯化钠，水中毒者加强利尿治疗并发症、去除诱因：有循环衰竭者给予抗休克治疗、有感染败血症者应积极抗感染、高热者物理或化学降温。低温与甲减有关，可给予小剂量甲状腺激素，并用保温毯等逐渐加温。慎用镇静药、麻醉剂、催眠药或降糖药。成人垂体功能减退者心血管疾病死亡率增加，可能与生长激素缺乏和/或靶器官激素的非生理性替代治疗有关。Sheehan综合征的预后取决于诊断及时和治疗合理，如果不予处理将危及生命，即使生存其生活质量和劳动力也受到损害。如果正确诊治，总体预后良好。