病历常见问题解析

病历常见问题解析中心医院病案科二0一三年十一月制作一、病历质量与病案质控病历质量项目、格式内涵浅层内涵深层内涵甲级病历优秀病历病案科科室侧重侧重病案质控院级科级从现实的角度讲：1.等级医院评审的硬性要求。2.上级行政部门各类检查必查内容。医疗质量万里行、医院联查、新技术项目、学科评审、医保农合、纪检合理检查合理用药、省市病历评比等。3.医生的自我法律保护。4.其它。科研、保险需要等。二、为什么要重视病历书写工作1、正确清晰的诊疗思路。2、良好的文字表达能力。3、认认真真地书写。三、合格、优秀病历产生的条件病历常见问题解析四、病历常见问题解析医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□1.男2.女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地籍贯民族身份证号职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址电话邮编户口地址邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏□1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检□1.是2.否血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助/离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用__（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：5.中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。常见问题1.填写不完整，空项、漏项。易发生在第*次住院、电话号码、身份证号码、邮编、病理号、手术操作编码、医护签名等处。尽力采写。确实无法采集的，划横线，占2个字符。2.填写不准确或不正确。易发生在医疗付费方式、不足1周岁患儿年龄、新生儿入院体重、新生儿出生体重、职业、联系人关系、户口地址、现住址、工作单位及地址、主要诊断的确定、入院病情、损伤中毒的外部原因、颅脑损伤患者昏迷时间。一、病案首页3.签字不能体现三级医师负责制。（4.27.2.4）4.主要诊断选择不正确。要求达到100%。（4.27.2.4）5.疾病诊断顺序不符合规定要求。（4.27.2.4）6.住院过程中检查、检验报告所获得的诊断未在首页中规范填写。（4.27.2.4）7.其它。一、病案首页年龄：实足年龄。1周岁的，填写月龄，以分数形式表示。分数的整数部分代表实足月龄，分母都是30，分子为不足1个月的天数。新生儿出身体重、新生儿入院体重:①新生儿病历两者都要填写。②产科病历只填写“新生儿出生体重”。③精确到10克。籍贯：填写到县（区）。身份证号：除非未上户口的患儿或无名氏患者。注意电话联系追踪提取。一、填写要求职业：包括13种职业：1.国家公务员、2.专业技术人员、3.职员、4.企业管理人员、5.工人、6.农民、7.学生、8.现役军人、9.自由职业者、10.个体经营者、11.无业人员、12.退（离）休人员、13.其他。住院登记处下拉菜单选择。联系人关系：8种关系1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父、祖母或外祖父、外祖母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并附加说明，如：同事。一、病案首页户口地址：按户口所在地填写。农村的耍具体到“村”;城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。工作单位及地址：具体到最小单位。机关具体到科室，工厂具体到车间、班组。门（急）诊诊断：要与住院通知单上保持一致。出院诊断：要保持病案首页、出院记录和入院记录中的一致性。“急性化脓性阑尾炎”、“急性阑尾炎、弥漫性腹膜炎”。一、病案首页产科：产科的主要诊断是指主要并发症或主要伴随疾病，如“妊娠高血压综合征”。“宫内孕**周，第*胎，*位”一般都放在其它诊断里。心内科：“冠状动脉造影术后”？“经皮冠状动脉支架术后？病理诊断和病理号：①只填写本次住院期间获得的。②有多个病理诊断应都填上。出院时未回报的，在结果回报后手写填入首页中。一、病案首页手术、操作名称：同时有手术和操作？先填手术后填操作。地方不够用怎么办？填满为止。心血管造影、经皮冠状动脉支架术都属于操作。手术级别栏：只填手术的，操作不用填写一、病案首页•0类切口:指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如阴式子宫切除术、经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。介入诊断性、治疗性操作按照特殊技术管理，手术切口填0级。•愈合等级其他.指患者出院(死亡)时切口未达到拆线时间，愈合切口尚不明了的状态。0类切口愈合等级按实际情况填写。•除介入诊断性、治疗性操作外，其它各种穿刺操作在切口愈合等级一栏中不填写内容，自动生成“--”术者：多科室协作完成的手术，可以写两个人。麻醉医师：指专职麻醉师，手术医师自己局麻的，不用填写，自动生成“--”一、病案首页药物过敏：包括既往和本次住院发现的，写具体药物名称。需要强调的是，如果患者入院时明确告知对××药物过敏，就不可以再行皮试或应用，否则违反原则。颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤+昏迷的患者需要填写。按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。病案质量、质控医师、质控护士、质控日期：在无电子签名之前，应当是手工填写的。一、病案首页二、出院记录入院情况：记住4要素：主诉+查体+有价值的辅助检查+有价值的既往史。不用粘贴一堆现病史。入院诊断：上级医师首次查房所确定的诊断，二级或三级医师。。非首次病程或入院记录上的初步诊断。所以要求：首次上级医师查房一定要记述上级医生做出的具体诊断为……。二、出院记录诊疗经过常见问题：没有层次，乱。记住格式：入院后根据**，**，**诊断为**病，再写治疗原则和重要的治疗措施及转归。有多个疾病时依次列出。如果入院诊断和出院诊断不相符，要写诊疗经过及确定诊断的过程。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过和逐一排除的疾病，并说明诊断不清的理由。二、出院记录出院情况：书写内容记住3要素：出院时的一般情况+查体+对患者出院后有重要参考价值的辅助检查结果。①什么叫一般情况？指精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等。②查体情况：禁止写“查体未见异常”。重点记录与本次住院疾病相关的内容。二、出院记录出院医嘱：3要素：注意事项+出院用药+随诊交代。1、注意事项：在饮食、休息、康复等方面需注意的事项。2、出院用药包括药物具体名称、剂量、用法。3、随诊交代包括多长时间随诊，随诊内容，复查的项目，如血常规、肝功、电解质等。死亡记录：1、死亡时间要注意与护理记录保持一致。2、诊疗经过要重点记录病情演变和抢救经过。3、死亡原因示例：左乳癌晚期，两肺广泛转移，呼吸衰竭。4、死亡诊断：类同于出院诊断。二、出院记录二、入院记录重申：同一患者、同一种病再次来同一家医疗机构住院治疗的，都必须写再次入院记录。而且同一个病人在同一家医疗机构住院号都应该是同一个病案号。再次入院记录格式：参阅《规范》。现病史：第1次住院情况：第2-N次住院情况：本次住院情况：二、入院记录一般项目：①工作单位：别空着，无工作单位的填“无”。②职业：建议同首页，规范填写。③病史陈述者：医生自己填写。主诉：主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字，一般不宜超过20个字。主诉里的症状一定要是第一诊断的症状（新标准扣3分）；二、入院记录现病史常见问题：①叙述时间与主诉不符。②与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其它疾病的相关情况，在既往史里描述。③时间叙述正叙、倒叙混用。④对患者提供的药名、诊断和手术名称等忘记加“”。⑤忘记把发病以来的一般情况，另起一行记录。既往史：对患者以前所患的疾病，诊断肯定的可用病名，但加引号；诊断不肯定者，简述其症状。末尾：系统回顾。二、入院记录个人史：与主要诊断相关的内容缺陷-1分。比如：肺癌病人没有写有无吸烟的嗜好；肝硬化未记录有无血吸虫病疫水接触史，嗜酒情况等。生育情况：格式为足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。即1-0-0-1。过去格式孕*产*，废止。家族史：与主要诊断相关的内容缺陷-1分。唇裂。诊断为遗传病者，病史询问记录不得少于三代。（新扣分点）父母、兄弟、姐妹及子女有死亡者，应记录死亡原因及年龄。（新扣分点）二、入院记录体格检查：①建议生命体征数据与护理体温单上标注的一致；②除房颤外，脉搏与心率要一致。③需要写专科检查的要书写。④没有做辅助检查的，要在内容上写上“无”，不要删除标题，体格检查格式：分段或一体化书写，全院统一。诊断：①初步诊断经治医师签名即可。修正诊断、补充诊断和出院诊断需要上级医师签名。②凡症状待查或是出院诊断与初步诊断相差太大的，都应该有修正诊断。③修正诊断要列出本病例所有的诊断疾病。④补充诊断和修正诊断哪个时间在先，哪个位置在上，勿颠倒。二、入院记录四、首次病程记录病例特点要归纳提炼：与入院记录中某段内容一字不差。诊断依据：不能写成“根据病史、症状、体征及辅助检查结果等诊断成立”—视为缺如应具体列出。初步诊断中的第一诊断必须单独列出，后面跟诊断依据；其他诊断也是单独列出，如果诊断依据相同，可以一并写出。四、首次病程记录鉴别诊断：①术后化疗、烧伤、唇腭裂，不用写。②对于脑出血患者，如果门诊CT明确了出血，但出血原因不清时，要将脑出血的原因作为鉴别诊断内容，如高血压性脑出血、动脉瘤破裂脑出血等。诊疗计划：要写上护理级别、饮食类型。病情评估：放在最后（中心医院）。首次病程的格式：全院统一分段或一体化书写。四、首次病程记录上级医师查房记录小标题：不能出现“二级医师、三级医师查房”（×）入院４８小时内须有二级医师查房记录；72小时内须有三级医师查房记录。决定转院、出院须有二、三级医师决定。查房内容参阅《河北省病历书写规范2013年版》五、上级医师查房记录日常病程记录记住一些特殊规定：新入院患者应有连续3天病程记录。即在首次病程记录后至少有连续2天的病程记录。所有手术都须有术前小结和手术医师查房记录。择期手术一般放在术前1天记录，急诊手术记录时间为当天。六、日常病程记录日常病程记录术后连续3天应有术者或上级医师查