43抗生素合理使用

抗菌药物合理使用blog.sina.com.cn/bangbu1996黄石市中心医院余向东content敬畏之心慈悲之念形势之迫用药之道用药如用兵须知药者是凶器，医家不得已而用之“乃知兵者是凶器，圣人不得已而用之”------李白时时存敬畏之心刻刻有慈悲之念医学的本质：“医乃仁术”“仁，亲也”“仁者爱人”“学不贯今古，识不通天人，才不近仙，心不近佛者，宁耕田织布取衣食耳，断不可作医以误世！”------明·裴一中《言医·序》“医师以其非凡的仁慈区别于其他职业。”------WilliamOsler只有真正懂得同情体恤病人的医生，才是最高境界的“心医”------《医道》04.10.9《抗菌药物临床应用指导原则》卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部联合发布近百名专家参与，历时一年半，修改近百次我院在2005年出台《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》05.11.29抗菌药物临床应用及细菌耐药监测网建立08.3.19进一步加强抗菌药物临床应用管理11.4.11加强抗菌药物临床应用管理11.4.22开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动出现了对几乎所有抗菌药物耐药的多重耐药细菌，人类再次面临感染性疾病的威胁卫生部历来十分重视抗菌药物临床应用管理工作……但是，通过监督检查和监测发现，我国部分医疗机构、医务人员仍然存在错误的用药观念、用药行为和用药习惯，抗菌药物临床应用和细菌耐药的形势依然非常严峻11.10.14抗菌药物临床应用专项整治活动推进工作会议12.3.5继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动11.12.28八部门《关于进一步纠正医疗机构损害人民群众行为的实施意见》12.2.10卫生系统纪检监察暨纠风工作会议12.4.9，市卫生局部署对医药购销和医疗服务中突出问题的专项整治12.4.10我院召开医药购销和医疗服务中突出问题专项整治工作动员大会用药之道：知己知彼知药知病百战不殆知药不知病祈天保佑不知药不知病危乎殆哉知药抗感染药物发展简史熟知所用药物：抗菌谱适应症PK/PD用法不良反应抗感染药物发展简史1929AlexanderFleming发现青霉素HowardFlorey和ErnstChain分离获得青霉素，用于动物试验1942青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了千万人的生命1950’s大量抗生素用于临床AposterfromWorldWarII,dramaticallyshowingthevirtuesofthenewmiracledrug,andrepresentingthehighlevelofmotivationinthecountrytoaidthehealthofthesoldiersatwar.DiscoveryofAntibacterialAgentsCycloserineErythromycinEthionamideIsoniazidMetronidazolePyrazinamideRifamycinTrimethoprimVancomycinVirginiamycinImipenem19301940195019601970198019902000PenicillinProntosilCephalosporinCEthambutolFusidicacidMupirocinNalidixicacidOxazolidinonesCecropinFluoroquinolonesNeweraminoglycosidesSemi-syntheticpenicillins&cephalosporinsNewercarbapenemsTrinemsSyntheticapproachesEmpiricscreeningNewermacrolides&ketolidesRifampicinRifapentineSemi-syntheticglycopeptidesSemi-syntheticstreptograminsNeomycinPolymixinStreptomycinThiacetazoneChlortetracyclineGlycylcyclinesMinocyclineChloramphenicol抗感染药物发展简史1929A.FLEMING发现青霉素1935-40磺胺1940分离提纯青霉素G成功，用于临床1940-50链、氯、金、土、红、卡那、利福、多粘菌素1953发现头孢菌素1959提纯青霉素母核—6-APA成功1960半合成青霉素，发现三甲氧苄胺嘧啶（TMP）1970头孢菌素迅速发展、半合成青霉素推出酰脲类1980头孢发展到第三代，新型β-内酰胺类出现喹诺酮类抗菌药崛起1990-头孢菌素、喹诺酮类进一步发展“Closethebookoninfectiousdisease”“Infectiousdiseasewillbewithusfortheforeseeablefuture”------USSurgeonGeneralWilliamStewart,1969------HarvardMedicalSchoolMaryWilson,1998新出现或“再出现”的感染性疾病新病原体不断出现：-HIV/AIDS、Ebola、Hantavirus、新型肝炎、新型克－雅病（疯牛病）肠杆菌O157、霍乱O139、环孢子菌病、隐孢子菌病、人类Ehrlichosis…老病卷土重来：肺结核、疟疾、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热和登革出血热…免疫缺陷人群不断增加矛利还是盾坚？细菌耐药愈演愈烈－PRSP、MRSP、MRSA/MRSE、VRE、VISA/VRSA－ESBL、ampC、SSBL、金属酶…－MDR结核菌…我国细菌耐药情况高于国外平均水平，MRSA/MRSE的检出率为56.1%/81.0%•全球抗感染药物市场（2000年）抗生素时代感染仍是人类健康的重要威胁熟知所用药物抗菌谱适应症PK/PD用法不良反应头孢菌素的抗菌谱分类抗菌谱第一代需氧G+，少数G-杆第二代G+球菌，部分G-杆第三代G-肠杆菌科、铜绿假单胞第四代肠杆菌科（阴沟、产气、柠檬酸菌属）、铜绿假单胞、金葡头孢菌素的适应症第一代：甲氧西林敏感葡萄、溶血性链和肺炎链所致的轻症感染；头孢唑林常用于预防切口感染第二代：G+球菌，及流感嗜血杆、大肠埃希、奇异变形等敏感株所致轻中度感染。头孢呋辛尚用于对磺胺药、青或氨苄耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎及术前预防用药第三代：敏感G-杆菌所致严重感染，治疗腹、盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。对部分G+球菌所致感染亦有效，但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞所致感染第四代：适应证与第三代同，尚用于对第三代耐药的细菌感染，以及粒缺伴发热患者的经验治疗所有头孢菌素类对MRSA和肠球菌属抗菌作用均差主要不良反应和注意事项过敏史本类药主要经肾排泄，中度以上肾功能不全者应适当调整剂量中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量氨基苷类和第一代头孢合用可能加重前者的肾毒性，应监测肾功能头孢哌酮可致低凝血酶原血症，合用维生素K可预防出血戒酒硫样反应头孢菌素当前研究动向提高抗Ｇ+性菌、绿脓杆菌与厌氧菌活性,寻找新一代头孢：头孢丽丁(cefolidin)抗绿脓杆菌活性比头孢他定强4倍,对其他Ｇ+与Ｇ-与头孢他定相似；头孢露棱(ceflurenam)抗Ｇ+性菌活性有所增强，对绿脓杆菌也有作用大力发展口服头孢菌素，如Ｅ1101,ＬＢ10827,Ｓ1090和前药型的ＨＲ916,ＫＹ020等不仅口服吸收好，半衰期也有延长为保证药物在体内最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代学和药效学相结合的原则给药青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)---《抗菌药物临床应用指导原则》科学用药的基础：PK/PD时间依赖性药物β-内酰胺类、林可霉素类、磺胺类等抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与峰浓度关系较小，主要评价参数：TMIC和AUCMIC时间依赖性药物TMIC大于给药间隔时间的50%，临床疗效较好时间依赖性抗菌药物，当药物浓度达到较高水平后，再增加浓度，并不能增加其杀菌作用不同浓度的头孢曲松对肺炎链球菌的体外杀菌曲线浓度依赖性药物氨基糖苷类、氟喹诺酮类等其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。可以通过提高Cmax来提高临床疗效，但Cmax不能超过最低毒性剂量用于评价浓度性药物杀菌作用的参数主要有：SBAFBAAUC0-24/MICCmax/MIC等病人状况如何？是什么病？可能的病原体是什么？循证医学的依据是什么？知病病人状况如何---肾功能？抗菌药物肾功减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢噻肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案*四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用病人状况如何---肝功能？抗菌药物肝功减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用病人状况如何---妊娠期？FDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙硫异烟胺利巴韦林注：妊娠期患者接受氨基苷、万古、去甲万古、氯、磺胺、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。病人状况如何---小儿？氨基苷类：明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用万古和去甲万古：有一定肾、耳毒性，仅在有明确指征时方可选用四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿喹诺酮类：对骨骼发育可能产生不良影响，避免用于18岁以下未成年人病人状况如何---老人？主要经肾排出的如青霉素类、头孢类，应按轻度肾功能减退减量给药，可用2/3～1/2正常量宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，常用β内酰胺类；毒性大的氨基苷、万古、去甲万古等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化是什么病？诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物由真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫所致的感染亦有指征应用抗菌药物缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物发热、咳嗽、腹痛是什么病？慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),占呼吸科门诊慢性咳嗽比例的70%-95%。多数慢性咳嗽与感染无关