中心静脉置管的护理

中心静脉置管的护理淄博市第八人民医院重症医学科梁青中心静脉置管是患者术中及术后、休克患者、重症患者监测、补液、输血、胃肠外营养、输入各种抢救药品的重要通路。在重症监护室应用广泛，近年来中心静脉导管已成为快速建立血液透析通路。这就给临床护理工作带来许多新的课题。中心静脉导管留置物品准备中心静脉导管留置存在问题:导管留置时间，穿刺处的换药，肝素封管液的配置，封管的方法并发症的预防：感染的预防，堵管的预防，空气栓塞的预防，皮下血肿的预防中心静脉导管留置期间的护理要求中心静脉导管留置物品准备：5毫升注射器一个，利多卡因一支，500毫升生理盐水一瓶（开启，注意无菌），肝素钠一支，中心静脉导管，中心静脉穿刺包（治疗碗一个，换药盘一个，止血钳一把、持针器一把、刀柄一把、镊子两把、针线、治疗巾一块、洞巾一块、纱布垫六块），液体连接好输液器,碘伏棉球，无菌手套，力月西中心静脉导管留置存在问题导管留置时间穿刺处的换药肝素封管液的配置封管的方法导管留置时间颈内静脉和锁骨下静脉置管留置时间一般为15---30天，股静脉置管留置时间不宜过长，以不超过72小时为宜，因为股静脉置管容易受患者排泄物污染感染率较高。但是对于治疗期较长且经济负担较重的患者应尽量延长深静脉置管留置时间，只要导管留置期间无并发症不影响留置不必换管。中心静脉导管留置时间的长短，与护理质量密切相关，若置管一个月后，无明显感染症象，要做针眼及管液的细菌培养，若有细菌产生立即拔管。穿刺处的换药有效的局部消毒可降低感染率，临床上常用0.5%碘伏作为皮肤消毒液。在换药的时候，一定要注意严格无菌操作，戴口罩。穿刺点敷料24小时更换一次，建议消毒薄膜固定的一周更换一次。但是如果有渗血及辅料污染，患者出汗较多敷料松动应及时换药。用碘伏消毒穿刺点局部的时候，要以穿刺点为中心，由里向外环状消毒，消毒的范围直径要在10厘米左右，包括在此范围内的部分中心静脉置管。测量长度的尺子要用碘伏消毒后再测量导管外露长度，先测量再消毒局部皮肤。注明换药日期时间。保持导管清洁，及时清除胶布痕迹。肝素封管液的配置浓度为125U/ml的肝素盐水是留置导管输液封管的最佳浓度。有出血倾向的患者禁止使用肝素盐水封管，比如脑出血患者，消化道出血患者，而应用0.9%生理盐水封管，6—8小时封管一次。对于凝血机制正常者使用肝素盐水封管是安全的，肝素液的浓度越大，封管保留天数越长。肝素液的配置应根据不同的病情配置不同的浓度，如体外循环后患者肝素液浓度要低，先心病人500毫升生理盐水加20毫克肝素。封管液应每天配置，应注明配置日期时间，超过24小时禁用。封管的方法正确的封管可以延长导管留置时间。目前，临床上多采用正压封管，就是边推注封管液边退针头的方法封管，每次注入封管液3—5毫升，但是这种方法封管常有堵管现象，分析原因肝素帽橡胶密度很强，退针时容易将针头一下退出套管外，达不到正压封管的目的。应将针头斜面刺入套管针内均匀推注封管液，边推边卡住导管上的卡子，注意不要用力挤压靠近穿刺点方向的导管，防止负压回血，这样不会引起负压封管，使静脉内压力和套管针压力基本平衡，使回流至套管针内血量减少，抗凝作用增强。如果导管内可见回血，封管失败，另封。并发症的预防感染的预防堵管的预防空气栓塞的预防皮下血肿的预防感染的预防插管者术中应戴口罩、帽子、无菌手套，穿无菌手术衣，无菌包严格无菌以及无菌操作能减少中心静脉导管感染率的发生。导管的型号与血液感染具有相关性，使用单腔导管患者明显低于双腔导管患者。置管部位与血液感染具有相关性，颈内静脉和锁骨下静脉的感染率明显低于股静脉置管。深静脉置管相关感染的预防重点在日常的护理和正确的无菌操作。术后护理：换药时严格无菌操作，带好口罩帽子，按时及时使换药，不允许三通阀及导管中有血迹，及时更换三通阀，冲洗导管。堵管的预防置管时间越长，堵管的可能性越大，堵管常见的原因是导管顶端的血栓形成，预防血液返流可以预防血栓的形成。原因：输液不通畅（三通阀忘记打开，巡视不及时，液体滴空，液体比较粘稠，比如卡文，脂肪乳，管道扭曲打折）；连接脱开；通过三通连接多路液体，如果只允许一路输入时，另几路输液卡关闭但是三通未关；输液速度太慢，一般以30—40滴每分为宜，输液速度太慢会使导管内压力低于静脉压，尤其是在患者咳嗽、烦躁、吸痰刺激时使静脉压升高，血液返流至导管内，凝血过程被激活，加上导管内缺乏纤容物质，最终在导管内形成血栓；测中心静脉压，时间不宜过长。预防：细心，用心，勤快。加强巡视，保持输液通畅，避免管道扭曲打折；三通该打开打开，该关闭一定关闭，在不输液的时候一定关闭三通阀；在患者咳嗽、烦躁、吸痰刺激时一定观察输液是否通畅血，导管内有无回血，如果血液回流到导管内，应将回流的管血液及时冲入血管内；测中心静脉压，时间不宜过长，不要忘记打开三通阀。严格交接班，回抽或者打开输液卡观看输液速度观察是否通畅。预防空气栓塞的发生：空气栓塞是中心静脉置管最严重的并发症，中心静脉置管在吸气时常呈负压状态，一旦输液装置脱离，空气将随着患者的呼吸快速进入血液，造成肺动脉栓塞等严重后果。因此，应加强巡视，尤其当应用肝素帽及三通时要衔接牢固。在更换接头、注射器或进行换药时应夹闭导管，防止空气进入。输液结束前应及时更换液体或封管。检查是否通畅时不可脱开连接观察回血情况。预防皮下血肿的发生中心静脉置管成功后，局部加压15分钟以上是防止皮下血肿形成的关键，拔管后局部按压15分钟以上，根据患者情况，如果穿刺点继续渗血，延长压迫时间。压迫的时候不要只用一个手指头压迫穿刺点，压迫面积要大。中心静脉导管留置期间的护理要求护理记录交接班防止意外情况发生严格无菌操作记录中心静脉导管置管成功后，要在特护单上详细记录导管留置名称、时间和导管外露长度。每次换药后要在敷料上注明换药日期，这样便于观察导管护理情况交接班认真交接班：交接导管外露长度，并与上一班对照，观察导管有无脱出或进入，并在特护单上详细记录。交接导管是否通畅，可通过回抽血液或检查液体点滴速度，交接穿刺点又无红肿热痛，又无渗血、污染等，检查导管又无松动，扭曲、打折，牵拉及回血等。导管的固定：胶布固定不要太紧，导管弯曲或呈S状固定，患者转头时不至于牵拉导管，至导管脱出。防止意外情况的发生对于烦躁患者要适当约束四肢防止自行拔管。如果是股静脉置管，由于不易暴露，不便观察，在不需要快速补液的情况下必须在导管末端连接肝素帽，防止导管连接处脱落，牵拉及回血。肝素帽原则上每周更换一次，但是如果脱开，有回血以及可疑污染时及时更换。严格无菌技术定时更换输液器，每24小时更换一次。防止空气栓塞，一旦出现空气栓塞立即采取左侧卧位，头部低位，使进入空气不能进入肺动脉。进入少量空气一般在30分钟可自行吸收。谢谢