糖尿病的诊断与分型及并发症的认识

糖尿病的诊断与分型及并发症的认识2你知道下列数字吗？目前全球糖尿病平均患病率大约为7.5%；现今全球共有糖尿病人超过2.3亿，并以每年新增700万的速度递增；全球每年糖尿病死亡人数约350万(与爱滋病人群相同)；每年11月14日为世界糖尿病日。国际糖尿病联盟（IDF）第19届大会提供，2006.12糖尿病的定义糖尿病是胰岛素分泌缺陷或∕和胰岛素作用障碍导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻AmericanDiabetesAccosiation,2003多基因遗传与环境因素相互作用的结果伴有糖、脂、蛋白、水、电解质、酸硷平衡等一系列代谢紊乱严重并发症是致死、致残的主要原因--慢性并发症：心、脑、大血管、肾、视网膜、神经病变--急性并发症：酮症酸中毒、非酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒糖尿病的定义糖尿病的诊断DM诊断标准：•症状+随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）；•或FPG≥7.0mmol/L（126mg/dl）；•或OGTT中2HPG≥11.1mmol/L（200mg/dl）。ADARecommandation,20036IGT诊断标准：OGTT中，2HPG＜7.8mmol/L（140mg/dl）为正常；≥7.8mmol/L~＜11.1mmol/L（即≥140~＜200mg/dl）诊断为IGT。7IFG诊断标准：FPG＜6.1mmol/L（110mg/dl）为正常；≥6.1~＜7.0mmol/L（即≥110~＜126mg/dl）为IFG。8口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：WHO推荐：75克无水葡萄糖，250~300ml水，5分钟内饮完，2小时再测静脉血浆糖；儿童按1.75克/kg体重计算，总量≯75克；正常：空腹＜6.1mmol/L（110mg/dl），糖负荷后2小时＜7.8mmol/L（140mg/dl）。诊断时应注意：•除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准•血糖为静脉血浆葡萄糖值•随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系•空腹指无能量摄入至少8小时•诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行人群中血糖分布情况图示糖尿病IGR空腹血糖(mg/dl)75gOGTT2小时血糖值(mg/dl)126110140200正常糖耐量IFGIGTIGR=IFG+IGT糖尿病诊断标准的确立：血糖与微血管并发症的关系05101520视网膜病变(%)◆FPG2hPG▲HbA1cDiabetesCare26,Supplement1,Jan2003FPG(mg/dl)42-87-90-93-96-98-101-104-109-120-2hPG(mg/dl)34-75-86-94-102-112-120-133-154-195-HbA1c(%)3.3-4.9-5.1-5.2-5.4-5.5-5.6-5.7-5.8-8.2-新分型包括临床阶段及病因分型两方面：（1）临床阶段分型指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过：正常血糖阶段高血糖阶段—IGT或/和IFG、糖尿病。糖尿病进展中可经过不需胰岛素、为代谢控制而需胰岛素、为生存而需胰岛素三个过程。患者的血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停止于某一阶段糖尿病的分型（WHO）13阶段类型正常血糖高血糖正常糖耐量糖调节受损（IGT及/或IFG）糖尿病无需胰岛素需胰岛素以控制需胰岛素以生存1型自身免疫性特发性2型胰岛素抵抗为主胰岛素分泌缺陷为主其他特殊类型妊娠糖尿病*部分患者可能需胰岛素以维持生存病因分型与临床分期的关系(WHO,1999)（2）病因分型根据目前对糖尿病病因的认识，将其进行病因归类。新分型将糖尿病分为四大类：1、1型糖尿病（A.免疫介导性B.特发性）2、2型糖尿病3、其他特殊类型糖尿病（包括8个亚型）4、妊娠糖尿病15新分型与旧分型方案不同之处：1、以1型、2型代替I型、II型2、取消IDDM/NIDDM3、取消营养不良相关糖尿病（MRDM）4、取消以往分型中NIDDM相应的2型糖尿病中的肥胖与非肥胖亚型5、保留妊娠糖尿病糖尿病新分型1型糖尿病(胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏)－免疫介导性－特发性(WHO咨询报告，1999)免疫介导性1型糖尿病1、HLA基因-DQA、DQB、DQR位点的某些等位基因或其组成的单倍体型频率增高或减少2、体液中存在针对胰岛B细胞的单株抗体3、易伴随其他自身免疫病，如Graves病、桥本氏甲状腺炎及阿迪森病本型因免疫介导使胰岛B细胞破坏而发病。起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人迟发型自身免疫糖尿病LADA）。特发性1型糖尿病指在某些人种如美国黑种人及南亚印度人所见特殊类型没有胰岛细胞自身免疫损伤的证据细胞功能丧失191型糖尿病的临床特点多发生于青少年(注意LADA)起病急，“三多一少”症状较明显有酮症酸中毒倾向，依赖外源胰岛素维持生命血中针对B细胞的抗体阳性率较高（如ICA、GAD65）胰岛素释放试验基础值低，释放曲线呈低平2001020304050607080900601201801型DM正常2型DM血浆胰岛素浓度时间（分钟）μu/ml2型糖尿病占我国糖尿病群体中大约90%以上；2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌缺陷；或以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗，提示2型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能有患者陆续从2型范围中分出归入其他类型。222型糖尿病的临床特点多见于40岁以后的中、老年人；大多起病缓慢，“三多一少”症状轻或缺如；无酮症酸中毒倾向，不依赖胰岛素维持生命；针对B细胞的抗体阴性；胰岛素释放试验基础值水平正常甚至高于正常，也有轻度降低者，释放曲线特点是分泌高峰延迟。其他特殊类型糖尿病1.胰岛β细胞功能遗传性缺陷12号染色体，肝细胞核因子1α(HNF—1α)基因突变，即MODY37号染色体，葡萄糖激酶(GCK)基因突变，即MODY220号染色体，肝细胞核因子4α(HNF—4α)基因突变，即MODYl线粒体DNA常见为tRNAlLeu(UUR)基因nt3243A→G突变其他发生在青少年的成人型糖尿病（MODY）WHO1999年新分型建议将MODY归为特殊类型糖尿病中的B细胞功能缺陷糖尿病之一，即单基因突变致胰岛B细胞功能遗传缺陷引起的糖尿病具有2型糖尿病表现，但发病年龄早，一般在25岁以前，呈常染色体显性遗传的共同特点MODY的病因有遗传异质性，到目前为止已定位6种突变基因1)MODY1:染色体20q，HNF-4alpha(肝细胞核因子-4)突变2)MODY2:染色体7p，葡萄糖激酶(GCK)突变3)MODY3:染色体12q，HNF-1alpha(肝细胞核因子-1)突变4)MODY4:染色体13q，IPF－1(胰岛素促进因子－1)突变5)MODY5:染色体17cen-q，HNF-1beta(肝细胞核因子－1)突变6）MODY6：染色体2q32，NEUROD1基因突变线粒体DNA3243A-G突变已发现糖尿病致病基因--胰岛素分泌不同类型MODY的临床特点MODY1MODY2MODY3HNF-4a葡萄糖激酶HNF-1a空腹高血糖0-0-0-餐后高血糖-0--诊断时最小年龄7-9岁1岁5岁需要胰岛素治疗的比例30%2%30%晚期糖尿病并发症常见少见常见病理生理细胞细胞细胞各类MODY所占比例5%10-15%60-75%其他类型的MODY临床资料缺乏2.胰岛素作用遗传性缺陷A型胰岛素抵抗、矮妖精样综合征、Rabson-Mendenhall综合征：胰岛素受体基因的不同类型突变脂肪萎缩性糖尿病其他3.胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤／胰腺切除术后、胰腺肿瘤、囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他4.内分泌腺病：肢端肥大症、库欣综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他5.药物或化学物诱导：Vacor(杀鼠剂)、戊脘咪、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α干扰素及其他6.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他7.免疫介导的罕见类型僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他8.伴糖尿病的其他遗传综合征Down综合征、Turner综合征、Klinefelter综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence—Moon—Biedel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader—Willi综合征及其他指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现而已,所以要求产后6周以上重新按常规诊断标准确认妊娠糖尿病妊娠糖尿病的筛查和诊断(1)血浆葡萄糖50g筛查试验100g筛查试验空腹--105mg/dl(5.8mmol/L)1-小时140mg/dl190mg/dl(7.8mmol/L)(10.6mmol/L)2-小时--165mg/dl(9.2mmol/L)3-小时--145mg/dl8.1mmol/L妊娠糖尿病的筛查和诊断标准(2)24-28周孕妇需进行50g葡萄糖筛查试验1小时7.8mmoL/L者应进行100g葡萄糖诊断试验；在100g葡萄糖诊断试验中,4次血糖测定值只要有任意2个或2个以上≥以上标准即可诊断；对于年龄25岁,体重正常,无糖尿病家族史或糖尿病高危群体中的孕妇,无须常规筛查；对于年龄≥25岁或虽＜25岁但有肥胖、一级亲属中有糖尿病或高危种群的孕妇,必须在怀孕24-28周进行筛查。33糖尿病急性并发症酮症酸中毒非酮症高渗综合征乳酸性酸中毒低血糖昏迷34糖尿病酮症酸中毒(Diabeticketoacidosis,DKA)定义：由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。35流行病学资料西方国家1995年，每1000个糖尿病入院患者中有4.6-8例多为年轻的1型糖尿病患者发达国家中总体死亡率为2－10％大于64岁的患者，死亡率达20％年轻人的死亡率为2－4％DanKraft，TheUniversityofNorthCarolina36常见诱因1.严重感染；2.胰岛素治疗中断或不适当减量；3.暴饮暴食；4.严重应激状态：外伤、手术、妊娠、分娩等；5.部分病例不明原因(自发性)。37主要发病机理脂肪动员和分解增加胰岛素不足血糖升高FFA增加细胞外液高渗细胞内脱水电解质紊乱大量酮体产生代谢性酸中毒38病理生理特点1.酸中毒：乙酰乙酸、β-羧丁酸、丙酮；2.严重失水：渗透性利尿、大量排酸失水、胃肠道症状；3.电解质紊乱：失盐（尤其是失K+）；4.携带氧系统失常：pH↓→Hb与氧的亲和力↓（直接作用）;2，3-DPG↓→Hb与氧的亲和力↑（间接作用）；5.周围循环衰竭和肾功能衰竭；6.中枢神经功能障碍。39临床表现1.多饮、多尿、口渴、乏力；2.恶心呕吐、食欲减退；3.头痛、烦躁、嗜睡；4.呼吸深、大、快速，呼气中有烂苹果味；5.失水症、休克；6.意识障碍，甚至昏迷（约10%）等。40实验室检查1.尿糖、尿酮强阳性；2.血生化：血糖↑（300—600mg/dl）；血酮↑（＞50mg/dl）；酸中毒CO2结合力↓、PaCO2↓、pH7.35、剩余碱负值增大-2.3mmol/L；血K+:可高、可低、可正常。41诊断和鉴别诊断诊断：①血糖明显升高，16.7mmol/L，尿糖阳性；②血酮升高，出现尿酮；③代谢性酸中毒；④多饮、多尿、乏力、昏迷、休克，呼气有酮味。注意与其他病因的昏迷鉴别；注意与饥饿性酮症、糖尿病高渗综合征、乳酸性酸中毒鉴别。42治疗原则1.积极补液补液种类：等渗液（生理盐水）补