中医骨伤科学重点(天津中医药大学)

中医骨伤科学重点整理总论部分第一章中医骨伤科发展简史1.※中医骨伤科学是一门防治骨关节及其周围筋肉损伤与疾病的学科。2.《五十二病方》载有52种疾病—破伤风的最早记载。3.《吕氏春秋》为骨伤科动静结合理论奠定基础。4.晋.葛洪《肘后救卒方》—1、世界上最早记载了下颌关节脱臼手法整复方法2、首先记载竹片夹板固定骨折3、论述了开放性伤口早起处理的重要性4、烧灼止血法5、首创口对口吹气法抢救猝死病人5.隋.巢元方《诸病源候论》—我国第一部病理专著6.蔺道人《仙授理伤续断秘方》—我国现存最早的骨伤科专著；首次记载了髋关节脱臼，并分前、后脱臼两类。7.元.李仲南《永类钤方》—1、首创过伸牵引加手法复位治疗脊柱屈曲型骨折2、创制了手术缝合针“曲针”8.危亦林《世医得效方》—世界上最早施用“悬吊复位法”治疗脊柱骨折。9.明代《金疮秘传禁用》记载了骨擦音作为骨折的检查方法。10.正骨八法—摸、接、端、提、推、拿、按、摩11.钱秀昌《伤科补要》—髋关节后脱位采用屈髋屈膝拔伸回旋法整复12.治疗骨折的四项原则—“动静结合”“筋骨并重”“内外兼治”“医患合作”第二章损伤分类与病因病机※损伤是指人体受到外界各种创伤性因素引起的皮肉、筋骨、脏腑等组织结构的破坏，及其带来的局部和全身性反应。★损伤的分类A部位分类：外伤——皮肉筋骨脉损伤，可根据具体部位分为骨折、脱位、筋伤。内伤——脏腑损伤和损伤所引起的气血、脏腑、经络功能紊乱B性质分类急性——急骤暴力引起慢性——体位不正确或者劳逸失度，导致外力长期累积于人体所致的病症C时间分类新伤——2-3周内损伤或者发病之后立即就诊者陈伤——新伤失治，日久不愈，或愈后因某些诱因，隔一段时间又在原受伤部位复发者D受伤部位破损情况分类开放性——钝性暴力损伤而无外部创口闭合性——锐器、火器或钝性暴力作用，皮肤与黏膜破损，深部组织与外界环境沟通者。E程度分类：轻伤和重伤严重程度取决于致伤因素性质、强度、作用时间、受伤部位及面积、深度等F职业特点、G致伤因素的理化性质2.损伤的病因一外因（一）外力伤害A直接暴力——所致的外伤发生在外力直接作用的部位B间接暴力——所致的外伤发生在远离外力作用的部分C肌肉强烈收缩D持续劳损（二）外感六淫；（三）邪毒感染二内因年龄、体质、解剖结构、先天因素、病理因素、职业工种、七情内伤★明代薛己《正体类要》“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之和”说明：人体的皮肉筋骨在遭受外力损伤时，可进而影响体内，引起气血、营卫、脏腑、等一系列的功能紊乱，外伤与内损、局部与整体之间是相互作用、相互影响的。因此:在外伤的辩证论治过程中，均应从整体观念加以分析，既要辩治局部皮肉筋骨的外伤，又要对外伤引起的气血、津液、脏腑、经络功能的病理生理变化加以综合分析，这样才能正确认识损伤的本质和病理现象的因果关系。这种局部与整体的统一观，是中医骨伤科治疗损伤疾患的原则之一★《素问▪阴阳应象大论》指出：“气伤痛，形伤肿。故先痛而后肿者，气伤形也；先肿而后痛者，形伤气也”①文意理解：气乃无形之象，“气伤痛”是谓某种因素致气机耗伤，影响气的生理活动，使气运行不畅，壅滞阻塞，则会先产生攻冲蹿痛胀痛，而后由气及血，气滞导致血瘀，离经之血，阻于局部皮肤，则出现淤青血肿故为“先痛而后肿者，气伤形也”形为有形之实体，察之可见，触之能觉，“形伤肿”是谓外力或外破其皮表或内伤其经络，均可导致实质之形所受伤，血离经脉，渗于皮下，溢于皮外而於于局部，可见肿胀，积块、癥瘕等。形伤则必累积气血，气血瘀滞，则会产生疼痛，故为“先肿而后痛者，形伤气也”②临床方面：伤科诊查患者时，除了确定损伤类型确定病症后，还应该注意患处末端的温度，感觉，运动情况，判断其血运情况，排出有无血管和神经的损伤。第三章临床诊查1.症状体征一、一般症状体征：①疼痛②肿胀③功能障碍二、特殊症状体征：①畸形②骨擦音③异常活动④关节盂空虚⑤弹性固定2.※骨病——骨骼、关节及其周围筋肉的疾病3.※四诊——骨伤科辩证是在中医诊断学基本理论指导下，结合实验室和影像学等辅助检查，通过望、闻、问、切四诊。（一）望要求：1、暴露足够范围2、采用与健肢对比3、进行功能活动的动态观察4、望全身与损伤局部等望全身：1、神色2、形态望局部：1、畸形2、肿胀和瘀斑3、望创口4、望肢体功能（二）闻①骨擦音②骨的传导音③入臼声④筋的响声⑤啼哭声⑥创伤性皮下气肿捻发音⑦气味※骨擦音——无嵌插的完全性骨折，当摆动或触摸骨折的肢体时，两断端相互摩擦可发生响声或者摩擦感。骨擦音是骨折的主要体征之一。★听筋的响声:(1)关节摩擦音:医者一手方在关节上，另一手移动关节远端的肢体，可检查出关节摩擦音，或有摩擦感。关节活动时，一些慢性或亚急性关节疾患可出现柔和的关节摩擦音；骨性关节炎可出现粗糙的关节摩擦音。(2)肌腱弹响与捻发音——屈拇与屈指肌腱狭窄性腱鞘炎患者做伸屈手指的检查时可听到弹响声，多由肌腱通过肥厚之腱鞘产生，所以又把这种狭窄性腱鞘炎成为弹响指或者扳机指。腱周围炎在检查时常听到好似捻干燥头发时发出的声音即“捻发音”(3)关节弹响声：膝关节半月板损伤或关节内有游离体时，在进行性膝关节屈伸旋转活动时，可发生清脆的弹响声。4.肢体长度测量法①部位起点止点②上肢肩峰桡骨茎突尖③上臂肩峰肱骨外上髁④前臂肱骨外上髁尺骨鹰嘴桡骨茎突尺骨茎突⑤下肢髂前上棘或脐内踝下缘⑥大腿髂前上棘膝关节内缘⑦小腿膝关节内缘腓骨头内踝外踝下缘5.肢体周径测量法下肢常在髌上10-15cm测量大腿周径、小腿最粗处测量小腿周径①粗于健侧：有畸形——骨折、脱位无畸形——筋伤②细于健侧：筋肉萎缩6.※肌张力——在静止状态下肌肉保持一定程度的紧张度★肌力测定标准(可分一下6级)0级：肌肉无收缩（完全瘫痪）1级：肌肉有轻微收缩，但不能够移动关节（接近完全瘫痪）2级：肌肉收缩可以带动关节水平方向移动，但是不能对抗地心引力（重度瘫痪）3级：能对抗地心引力移动关节，但不能对抗阻力（轻度瘫痪）4级：能抗地心引力移动肢体，能抵抗一定强度的阻力（接近正常）5级：能抵抗强大的阻力移动肢体（正常）第4章治疗方法按部位辩证用药部位方药部位方药上部犀角地黄汤四肢损伤桃红四物汤中部桃仁承气汤胸胁部复原活血汤下部抵挡杨腹部膈下逐淤汤头面部通窍活血汤、清上瘀血汤腰及小腹部少腹逐瘀汤、打成汤、桃仁承气汤全身血府逐瘀汤、身痛逐淤汤加味1.★明.异远真人《跌损妙方用药歌》归尾兼生地槟榔赤芍宜四味堪为主加减任迁移乳香并没药骨碎以补之头上加羌活防风白芷随胸中加枳壳枳实又云皮腕下用桔梗菖蒲厚朴治背上用乌药灵仙妙可施两手连续断五加连桂枝两胁柴胡进胆草紫荆医大茴与故纸杜仲入腰肢小茴与木香肚痛不需疑大便若隔阻大黄枳实推小便如闭塞车前木通提假使实见肿泽兰效最奇倘然伤一腿牛膝木瓜知全身有丹方饮酒贵满卮苎麻烧存性桃仁何累累红花少不了血竭也难离2.夹板的固定与适应症(1)适应症：①四肢闭合性骨折（股骨干骨折因肌肉发达收缩力大，配合持续牵引②四肢开放性骨折（创面小或经处理伤口闭合者）③陈旧性骨折（运用手法整复）(2)禁忌症：①较严重的开放性骨折②难以整复的关节内骨折③难以固定的骨折（髌骨、股骨颈、骨盆骨折）④肿胀严重者伴有水泡等⑤上肢远端脉搏微弱，末梢血循环较差，或伴有动、静脉损伤者。3.固定垫使用方法①一垫固定法：主要压迫骨折部位，多用于肱骨内上髁骨折多用于肱骨内上髁骨折，外髁骨折，桡骨头骨折及脱位等。②二垫固定法：用于有侧方移位的骨折，骨折复位后，将两垫分别置于两骨端原有移位的一侧，以骨折线为界，两垫不能超过骨折端，以防止骨折再发生侧方移位。③三垫固定法：用于有成角畸形的骨折，骨折复位后，一垫置于骨折成角突出部位，另两垫分别置于靠于骨干两端的对侧。三垫形成杠杆力，防止骨折再发生成角移位。4.夹板固定后的注意事项1抬高患肢②密切观察伤肢血运情况③注意询问骨骼突出处有无烧灼感④注意经常调节扎带的松紧度⑤定期的X线检查⑥指导患者进行合理的功能锻炼5.扎带的顺序：中间——远端——近端要求：捆扎后要求能提起扎带在夹板上下移动1cm6.制作石膏条——往返6-8层包扎石膏——一般应为8-12层7.牵引疗法：皮牵引、骨牵引、布拖牵引8.练功：上肢——恢复手的功能下肢：恢复负重和行走功能严格掌握“循序渐进原则”第5章创伤急救急救五大技术：保持呼吸道通畅、止血、包扎、固定、搬运。其中最重要的是——止血第6章骨折1．※骨折——骨的完整性和连续性遭到破坏2．病因：（1）外因：①直接暴力②间接暴力③筋肉牵拉④疲劳骨折(2)内因：①年龄和健康状况②骨的解剖位置和结构状况③骨骼病变3.骨折移位：①成角移位——两骨端的轴线交叉成角（以顶角方向成为向前、后、内、外成角）②侧方移位——两骨端侧方移位（四肢按骨折远端、脊柱按上端的移位称前、后、内外移位）2短缩移位——骨折端相互重叠或嵌插，骨的长度短缩④分离移位⑤旋转移位4.分类：A是否与外界相通：①闭合骨折②开放性骨折B损伤程度：①单纯骨折②复杂骨折③不完全骨折（骨小梁的完整性仅有部分中断者）④完全骨折（骨小梁的完整性全部中断者）C骨折线的形态：①横断骨折②斜行骨折③螺旋形骨折④粉碎形骨折⑤青枝骨折⑥嵌插骨折⑦裂缝骨折⑧骨骺分离⑨压缩骨折D骨折整复后的稳定成度：①稳定骨折②不稳定骨折E骨折就诊时间：①新鲜骨折②陈旧骨折F受伤前骨质是否正常：①外伤骨折②病理性骨折※青枝骨折——多发生于儿童。仅有部分骨质和骨膜被拉长、皱折或破裂，骨折处有成角、弯曲畸形，与青嫩的树枝被折时的情况相似。※病理性骨折——骨质原已有病变（骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等），经轻微外力作用而产生骨折者。※创伤性关节炎——关节内骨折整复不良或者骨干骨折成角畸形愈合，以致关节面关节面不平整或关节面压力状况改变，可引起关节软骨面损伤，形成创伤性关节炎。5.骨折特征：①畸形②骨擦音③异常活动三种特征只要有一种出现即可初步诊断为骨折6.骨折的愈合过程：瘀去、新生、骨合★骨折的临床愈合标准①局部无压痛，无纵向叩击痛②局部无异常活动③X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线④功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续性徒手步行3分钟，并不少于30步⑤连续观察2周骨折处不变形，则观察的第一天即为临床愈合日期7.骨折的治疗原则——动静结合、筋骨并重、内外兼施、医患合作8.复位方法：（1）闭合复位——①手法复位②持续牵引（即有复位作用，又有固定作用）（2）切开复位9.手法复位的要求：及时、稳妥、准确、轻巧而不增加损伤，力争取一次手法整复。★复位标准解剖复位——骨折之畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖关系。对位（指两骨折端的接触面）和对线（指两骨折段在纵轴上的关系）完全良好。功能复位——骨折复位虽尽了最大努力，某种移位仍未完全纠正，但骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍者功能复位标准：A对线：骨折部分的旋转移位完全矫正，成角移位应与关节活动方向一致，但成人不宜超过10度，儿童不宜超过15度。B对位：长骨干骨骨折对位至少应达到1/3以上，干骺端至少3/4左右C长度：儿童下肢骨折缩短2cm以内，成人要求缩短移位1cm以内。10.骨折复位掌握：“以子求母”远端找近端11.常用基本复位手法：拔伸、屈伸、旋转、摇摆、提按、端挤、触碰、分骨、折顶、回旋。12.上肢功能的要求：①灵活性高于稳定性②必须重视手部早期练功活动1.锁骨骨折：多发生在中1/3处，尤以幼儿多见。[病因病机]：骨折后，内侧段可因胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，外侧段则由于上肢的重力和胸大肌的牵拉而向前下方移位部位近端远端上1/3骨折(三角止点以上)前、内（胸大肌、背阔肌、大圆肌）上、外（三角肌、喙肱肌肱二、三头肌）中1/3骨折(三角止点以下)前、外（三角肌、喙肱肌）上（肱二、三头肌）下1/3骨折(三角止点以上)多成斜行、螺旋形[诊查要点]：①外伤史②一般情况（疼痛、肿胀、功能障碍）③骨折特征（畸形、骨擦音、异常活动）④特殊体位：患者肩向内、下、前、倾斜，常以键手托着患侧肘部，以减轻上肢重力牵拉头向患侧倾斜，下颌偏向健侧。⑤幼儿兜肩实验阳性⑥