7辨证

第六章辨证中医诊断教研室王相东第一节八纲辨证八纲辨证——即运用表里、寒热、虚实、阴阳八个辨证的纲领（八类证候），对四诊所获得的各种病情资料，进行分析、综合与归纳，从而辨别病变的位置的深浅（表里），病情性质的寒热，邪正斗争的盛衰（虚实）和病证类别的阴阳的辨证方法。一、表里辨证概念：表里辨证中表与里是用以概括、辨别病变位置和病势趋向的一对纲领，适应于外感病，尤其是伤寒与温病之初期。皮毛、肌腠、经络为表脏腑、骨髓、气血等为里。（一）表证•概念——六淫、疫毒等外邪经皮毛、口鼻侵入，正气抗邪表现的轻浅证候的概括，多见于外感病之初期。•病因——六淫、疫毒•临床表现——恶寒发热，头身疼痛，脉浮，苔薄白（主）。•证候特点——起病急，病程短，病情轻。•辨证要点——恶寒发热，有感受外邪之因可查。（二）里证•概念—泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。•病因—表证传里、外邪直中、情志内伤、饮食劳倦。•临床表现：（病因复杂，病位广泛，症状繁多，极难概括）。•证候特点—常以或寒或热之症出现。病情重，病程长。•辨证要点—寒热单见，脏腑症状为主。三）表证与里证的关系（一）表里同病•（1）是表里同病，寒热虚实性质不矛盾，即“证候相兼”。•（2）是表里同病，且寒热性质相同，仅虚实性质相反。如：表实寒里虚寒等。•（3）是表里同病，且虚实性质相同，仅寒热性质相反，主要为表实寒里实热之“寒包火”证。•（4）是表里同病，寒与热、虚与实的性质均相反，主要为表实寒里虚热证。（一）表里出入表证入里——指先为表证，后见里证，而表证随之消失，即表证转化为里证。病因病机——邪盛正衰，失治误治所致（举例）。证候特点——脏腑貌证候表现突出，原有之恶寒发热变为但热不寒或但寒不热，鼻塞等消失。里邪出表——是指在里之邪，有向外透过肌肤而透达之势。•病因病机——正盛邪却，治疗得当（例）。•证候特点——如发热随汗出、疹现而轻等。定义——外邪由表内传，尚未完全入里，邪正分争于表里之间，少阳枢机不利，称为半表半里证。临床表现寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦咽干，目眩，脉弦等。（一）寒证概念——指感受阴寒邪气或阳虚阴盛所表现的证候。病因：（1）外感寒邪（2）过食生冷（3）久病阳虚。临床表现——恶寒、喜暖、口不渴、尿清长、面白、苔白、脉迟或紧等。辨证要点——怕冷喜暖是其特征。冷、白、稀、润、静（二）热证概念——指感受阳热邪气或阴虚阳亢所表现的证候。病因：（1）外感暑热（2）过食辛辣（3）久病阴伤（4）五志化火。临床表现——发热、恶热、喜凉、口渴、面赤、舌红、苔黄、便干、脉数等。辨证要点——恶热喜凉是其特征。热、黄、稠、燥、动（二）寒热错杂•常见的有：上寒下热、上热下寒、表寒里热、表热里寒。寒与热同见时，除了要分清表里上下经络脏腑之外，还要分清寒热孰多孰少和标本缓急主次。（二）寒热转化寒证与热证，有着本质区别，但在一定条件下，寒证可以化热，热证可以转寒，是临床中所常见的1、寒证化热•概念——指原为寒证，后出现热证，而寒证随之消失的病变。•常见原因——（1）外感寒邪未解郁而化热（2）寒湿郁结，阳郁化热（3）过服温燥化热。2、热证转寒•概念——指原为热证，后出现寒证，而热证随之消失的病变。•常见原因——（1）热毒严重（2）失治误治使正耗阳衰。•热证邪热毒气严重•失治误治正气耗伤阳气衰微寒证•甚至亡阳寒热真假1、真寒假热概念——指内有真寒而外见某些假热的证候。又称“阴盛格阳证”、“戴阳证”。病机——阳气虚衰，阴寒内盛，迫虚阳浮于上，越于外。（阴寒内盛，格阳于外）。临床表现——胸腹无灼热，下肚厥冷，小便清长或不利，舌淡脉弱（真寒）；面色浮红如妆，烦热躁扰等（并非真热）。2、真热假寒概念——指内有真热而外见假寒的证候（某些）。又叫“阳厥”、“热厥”、“阳盛格阴”。病机——阳盛于内，格阴于外。临床表现高热、口鼻气灼，渴饮，尿黄，舌红——真热。肢厥、神昏、面白或紫暗，脉迟——并非真寒。真寒假热鉴别要点A把握病情的全过程：如真寒假热证多有寒病史。B以二便、舌象、胸腹变化为依据：内部多真，外周多假。C辨病情程度：假象多为局部，真象发于全身。D辨寒喜恶：所喜是其不足，所恶是其有余。三、虚实辨证虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领。亦是辨别病证性质的两个纲领。邪正斗争是疾病中的根本矛盾，任何疾病都有虚实之分，辨虚实可为扶正、祛邪治则提供依据。“邪气盛则实”，即邪气盛为矛盾的主要方面，治宜攻邪为主。“精气夺则虚”，即正气亏虚为矛盾的主要方面，治宜补虚为主。（一）虚证（病理特点：正气虚弱，邪气不盛）概念——即对正气虚弱、精血不足功能衰退等所产生的各种虚弱证的概括。病因——（1）先天不足，后天失养（2）生化减少（3）情志、劳倦、房事耗气伤精（4）吐、泻、汗、失血（5）久病失治、误治、耗伤正气。临床表现——很难以某几个症状代表所有虚证，但具有正气不足，邪不明显；邪正斗争隐缓，即表现为不足、低下等特点。辨证要点——（1）久病、势缓、耗损过多，体质素虚（2）较难明确其原因。（二）实证（病理特点：有余、强烈、停积、结实、亢进、滞闭）概念——指感受外邪或病理产物蓄积所产生的证候。病因——（1）六淫、疫疠、虫毒，（2）痰饮、水、湿、血瘀、脓毒，（3）气滞、食积。临床表现——很难以某几个症状代表所有实证，但具有邪气充实，停积为主，正气未虚，邪气斗争剧烈，即表现为有余、强烈、停积等特点辨证要点——（1）新病、暴病、病情激烈、体质壮实。（2）有明确的病因可查。（三）虚实夹杂常见的有：实证夹虚、虚证夹实、虚实并重实证过程中正气受损，实邪为主，正虚为次-----实中夹虚原来体虚而感受外邪实证日久，正气大伤，与邪未尽正虚为主实邪为次------虚中夹实虚实夹杂素体大虚，复感邪气严重实证，迁延正伤，实邪未减正虚邪实均十分明显----虚实并重正气虚弱，又感较重邪气3．虚实转化•严格地讲，虚实转化并非真正的虚证“转”实，实证“转”虚往往是虚实夹杂、主次之变而已。实证转虚概念——（先为实证，质转化为虚证）实际为由邪气实为主转化成以正气虚为主的证候。病因病机——（1）失治误治正气损伤（2）病程迁延伤正。临床特点——先表现为盛实有余之状，后见隐晦之征。虚证转实•概念——本为虚证，因积极治疗调养，正气来复，能与邪争所表现出实的证候。（排石、排痰、发汗……）。•病机——正气渐复，能与邪争。•临床特点——先见隐晦之征，后见亢奋之象。（二）虚实真假1、真虚假实概念——是指本质的虚证，反见某些盛实现象，即“至虚有盛候”。病机——脏衰气虚，运化无力，气机阻闭不通。临床表现——喜按、气短、舌淡脉虚（真虚），腹满、气喘、二便闭涩等（非真实）。2、真实假虚•概念——是指本质为实证，反见某些虚赢现象，即“大实有羸状”。•病机——实邪内积，经脉阻滞，气血不畅，外周失养。•临床表现——声高气粗，胸腹满硬拒按，脉实（真实）；神情默默，倦怠懒言，身体羸瘦，脉细（假虚）。虚实真假的辨别要点A脉之有力无力，有神无神，其中尤以沉取之象为真谛。B舌质的胖嫩与苍老。C言语呼吸的高亢粗壮与低怯微弱。D病人体质之强弱，病之新久，发病之因以及治疗经过四、阴阳辨证•阴阳是辨别病证类别的一对纲领，是辨证的总纲。由于阴阳分别代表事物的两个方面，表里、寒热、虚实均可区分阴阳，而表里与寒热之间不能互相归属，故只有阴阳可作为类证的纲领，张景岳“二纲六变”说即有此意。（一）阴阳辨证是辩证的总纲凡具有阳的属性的证候，皆属于阳证，凡具有阴的属性者当属阴证。阳的基本属性是：兴奋、躁动、亢进、明亮、向上……阴的基本属性是：抑制、沉静、衰退、晦暗、向下……阳证——表证、实证、热证阴证——里证、虚证、寒证（二）阴阳辨证的特定内容1、阴盛证概念——阴邪等侵袭人体所致的实寒证。病因——阴邪侵袭人体临床表现——恶寒喜暖，四肢冷痛，腹痛拒按，肠鸣泄泻，等（二）阴阳辨证的特定内容2、阳盛证概念—-阳热之邪侵袭人体引起的症候。病因——感受阳热之邪临床表现——壮热烦渴，面红目赤，神昏谵语，大便闭结，小便短赤，等。3、亡阴证概念——反阴液严重亏耗而欲脱时所表现的危重证候。病因——（1）阴液亏虚发展而致（2）汗、吐、下不止，高热不退（3）严重烧伤等。临床表现——汗热粘手如油，身灼烦渴，面赤唇焦，脉细数疾。辨证要点——在病情危重的基础上，突然热汗如油。4、亡阳证•概念——指阳气极度衰微欲脱时所表现的危重证候。•病因——（1）阳气虚发展而致（2）暴寒伤阳（3）阳随阴脱（4）剧毒刺激、严重外伤等。•临床表现——以冷汗淋漓，身凉肢厥、息微面白、脉微欲绝等为证候特点。•辨证要点——在病情危重的基础上，突然冷汗如豆。亡阴证与亡阳证鉴别表汗面色四肢神识脉象亡阴证热汗味咸面赤身热温不安细数疾亡阳证冷汗味淡面色苍白凉淡漠脉微欲绝第二节脏腑辨证心与小肠病辩证（一）心气虚证、心阳虚与心阳暴脱证1、心气虚概念：是心气不足，鼓动无力表现的证候成因：久病体弱；年老气衰临床表现：气虚证＋心动无力症气虚－气短懒言，神疲乏力，自汗心－胸闷、心悸、怔忡、失眠、多梦舌脉－舌淡、苔白，脉弱审证要点：心悸胸闷及气虚证共见。2、心阳虚证概念：是心阳虚，温运无力，虚寒内生所表现的证候成因：心气虚进一步发展而成临床表现：阳虚＋心失温养阳虚－形寒肢冷，面色恍白或面唇青紫心－心悸怔忡，心胸憋闷舌脉－舌质淡胖，脉弱辨证要点——心悸怔忡与阳虚证共见。3、心阳暴脱证概念：是心阳衰极，阳气暴脱所表现的亡阳证候成因：本证在心阳虚衰的基础上发展而来临床表现：亡阳证＋心衰亡阳－冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱心－胸痛暴作，面唇青灰，甚或神志模糊，昏迷舌脉－舌淡或淡紫，脉微细欲绝辨证要点——心阳虚与亡阳证共见。心气虚、心阳虚、心阳暴脱三证的关系三证同属心的功能减弱，但程度不同心气虚心阳虚心阳暴脱（二）心血虚证与心阴虚证1、心血虚概念：是心血不足，心失濡所表现的证候成因：久病耗伤阴血劳神过度，心血暗耗临床表现：血虚证＋心失濡养血虚－面白无华或萎黄，唇淡白，头晕目眩，脉细无力心－心悸，失眠，多梦辨证要点——心悸、失眠与血虚证共见。2、心阴虚概念：是心阴亏虚，虚热内扰表现的证候。成因：劳神太过，心阴暗耗热病伤及心阴临床表现：阴虚证＋心失所养阴虚－潮热，盗汗，两颧发红，舌红少苔，脉细数心－心悸、失眠、多梦辨证要点——悸烦、失眠与阴虚证共见。（三）心火亢盛证概念：是指心火内炽表现的实热证候成因：外邪入里化火；情志抑郁化火临床表现：火热证＋心与小肠症状实火－面赤口渴，身热，便秘溲赤，苔黄，脉数心－心烦，失眠，甚则狂躁谵语，口舌生疮，或舌尖红赤生芒剌移热于小肠－小便赤、涩、灼、痛辨证要点——以神志症状及舌脉出现火热炽盛之象为主特征。（四）心血瘀阻证概念：是多种因素导致心脉闭塞不通所表现的证候成因：年高体弱；久病正虚临床表现：心悸怔忡，心胸憋闷作痛，痛引肩背或内臂，时作时止；痛如针剌，舌紫暗或有瘀点，脉细涩临床根据成因不同，可分为四型心血瘀阻的分型瘀血内阻－痛如针剌，舌紫暗或有瘀点，脉细涩痰浊停聚－闷痛甚，体胖痰多，身重困倦，舌苔白腻，脉沉滑阴寒凝滞－突发剧痛，得温痛减，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧气机郁滞－胀痛，发作常与精神因素有关，舌淡红，苔薄白，脉弦（五）痰迷心窍证概念：是指痰浊蒙闭心神所致的以神志失常为主的证候成因：情志不遂，气郁生痰；湿浊酿痰临床表现：湿痰证＋精神异常（癫、狂）湿痰－面色晦滞，脘闷恶心，舌苔白腻癫证－精神抑郁，喃喃自语痫证－突然昏仆，口吐涎沫，喉中痰鸣辨证要点——神志异常和痰浊内盛共见。（六）痰火扰心证概念：指痰火内盛，扰乱心神的证候成因：七情郁结，气郁化火灼津为痰，上蒙心窍临床表现：痰火证＋狂证痰火－发热气粗，面红目赤，喉间痰鸣痰黄稠，舌苔黄腻，脉滑数狂证－躁动，打人毁物，力逾常人辨证要点——神志失常和痰火内盛共见。（七）小肠实热证概念：是指小肠经的实火证成因：心热下移感受暑热临床表现：实火证＋小肠与心经热实火－面赤口渴；舌红苔黄，脉数实小肠热－小便灼热涩痛，甚尿血心热－口舌生疮，溃烂灼痛心火炽盛和小便赤涩灼痛为辩证要点二肺与大肠病辨证（一）肺气虚证概念：是肺气虚