2016年IDSA念珠菌病指南

2016IDSA念珠菌病指南ClinicalPracticeGuidelinefortheManagementofCandidiasis:2016UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericaI.Whatisthetreatmentforcandidemiainnonneutropenicpatients?（菌血症-非粒缺）II.Shouldcentralvenouscathetersberemovedinnonneutropenicpatientswithcandidemia?（是否拔除导管-非粒缺菌血症）III.Whatisthetreatmentforcandidemiainneutropenicpatients?（菌血症-粒缺）IV.Whatisthetreatmentforchronicdisseminated(hepatosplenic)candidiasis?（慢性播散性念珠菌病）V.Whatistheroleofempirictreatmentforsuspectedinvasivecandidiasisinnonneutropenicpatientsintheintensivecareunit?（ICU中经验性治疗非粒缺念珠菌病的地位）目录VI.Shouldprophylaxisbeusedtopreventinvasivecandidiasisintheintensivecareunitsetting?（ICU预防）VII.Whatisthetreatmentforneonatalcandidiasis,includingcentralnervoussysteminfection?（新生儿，包括中枢神经系统）VIII.Whatisthetreatmentforintra-abdominalcandidiasis?（腹腔）IX.DoestheisolationofCandidaspeciesfromtherespiratorytractrequireantifungaltherapy?（呼吸道分离出是否要治疗）X.WhatisthetreatmentforCandidaintravascularinfections,includingendocarditisandinfectionsofimplantablecardiacdevices?（血管内感染，包括感染性心内膜炎、植入式心脏设备）目录XI.WhatisthetreatmentforCandidaosteoarticularinfections?（骨关节）XII.WhatisthetreatmentforCandidaendophthalmitis?（眼内炎）XIII.Whatisthetreatmentforcentralnervoussystemcandidiasis?（中枢神经系统）XIV.WhatisthetreatmentforurinarytractinfectionsduetoCandidaspecies?（泌尿道生殖道）XV.Whatisthetreatmentforvulvovaginalcandidiasis?（外阴阴道）XVI.Whatisthetreatmentfororopharyngealcandidiasis?（口咽部）XVII.Whatisthetreatmentforesophagealcandidiasis?（食管）目录推荐分级分级推荐强度Strong强Weak弱依据可靠性High++++Moderate+++Low++Verylow+常见念珠菌属对抗真菌药的折点白念珠菌氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑阿尼芬净卡泊芬净米卡芬净S≤2≤0.12≤0.12≤0.25≤0.25≤0.25SDD40.25-0.5I0.25-0.50.50.50.5R≥8≥1≥1≥1≥1≥1光滑氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑阿尼芬净卡泊芬净米卡芬净S≤0.12≤0.12≤0.06SDD32I0.250.250.12R≥64≥0.5≥0.5≥0.25常见念珠菌属对抗真菌药的折点近平滑氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑阿尼芬净卡泊芬净米卡芬净S≤2≤0.12≤2≤2≤2SDD4I0.25-0.5444R≥8≥1≥8≥8≥8热带氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑阿尼芬净卡泊芬净米卡芬净S≤2≤0.12≤0.25≤0.25≤0.25SDD4I0.25-0.50.50.50.5R≥8≥1≥1≥1≥1常见念珠菌属对抗真菌药的折点克柔氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑阿尼芬净卡泊芬净米卡芬净S≤0.5≤0.25≤0.25≤0.25SDDI10.50.50.5R≥2≥1≥1≥1病情或治疗分组治疗首选可选非粒细胞缺乏念珠菌血症2016棘白菌素作为初始治疗方案（S++++）；卡泊芬净首剂70mg，每日50mg米卡芬净每日100mg阿尼芬净首剂200mg，每日100mg氟康唑静脉或口服，首剂800mg（12mg/kg），每日400mg（S++++）;光滑念珠菌患者需要使用高剂量氟康唑800mg，每日（12mg/kg）或伏立康唑200-300mg每日（3-4mg/kg），且只推荐用于氟康唑和伏立康唑药敏敏感患者(s++);两性霉素B脂质体（每日3-5mg/kg）作为备选方案用于那些其他抗真菌方案不耐受、耐药的患者(s++++).2009氟康唑[首日800mg(12mg/kg),以后每日400mg(6mg/kg)]或棘白菌素类(A-Ⅰ)。两性霉素B含脂制剂(每日3~5mg/kg);或两性霉素B去氧胆酸盐(每日0.5~1.0mg/kg);或伏立康唑[首日2次,每次400mg(6mg/kg),然后每日2次,每次200mg(3mg/kg)](A-Ⅰ)非中性粒细胞缺乏的念珠菌血症非中性粒细胞缺乏的念珠菌血症对血液检出的及有临床意义的念珠菌分离检测唑类敏感性；既往曾使用过棘白菌素的患者以及光滑、近平滑念珠菌要考虑检测棘白菌素敏感性。(S++)临床情况稳定，分离出氟康唑敏感的菌株（如白念），初始抗真菌治疗后血培养阴性的患者，建议从棘白菌素换用氟康唑（通常在5-7天后）(S+++)临床情况稳定、分离出氟康唑敏感菌、真菌治疗后培养结果阴性的病人，建议在5-7天后从两性霉素B换到氟康唑(S++++)患者疑似棘白菌素耐药，使用两性霉素B脂质体（每日3-5mg/kg）(S++).伏立康唑400mg每日两次（6mg/kg）然后200mg每日两次（3mg/kg）相对于氟康唑作为初始治疗方案的优势有限(S+++)。伏立康唑口服建议作为克柔念珠菌感染的降接替治疗方案(S++).所有非中性粒细胞缺乏的念珠菌血症患者，应当在确诊后第一周内由眼科医生做一个散瞳眼底检查(S++).后续的血培养应当每天或每隔一天进行，以建立念珠菌清除的时间点(S++)推荐没有明显转移的念珠菌的治疗时间为血液中念珠菌清除以及症状消除后两周(S+++)非粒缺念珠菌血症患者是否需要拔除CVC根据每个病人的情况，中央静脉导管应尽早拔除，当怀疑导管是感染源时(strongrecommendation;moderate-qualityevidence).病情或治疗分组治疗首选可选中性粒细胞缺乏念珠菌血症2016棘白菌素作为初始治疗方案（S++++）；卡泊芬净首剂70mg，每日50mg米卡芬净每日100mg阿尼芬净首剂200mg，每日100mg两性霉素B脂质体3-5mg/kg每日（S+++）；氟康唑首剂800mg（12mg/kg），每日400mg（6mg/kg）（W++）；2009棘白菌素类或两性霉素B含脂制剂(每日3~5mg/kg)(A-Ⅱ)氟康唑[首日800mg(12mg/kg),以后每日400mg(6mg/kg)];或伏立康唑[首日2次,每次400mg(6mg/kg),以后每日2次,每次200mg(3mg/kg)](B-Ⅲ)中性粒细胞缺乏的念珠菌血症中性粒细胞缺乏的念珠菌血症氟康唑400mg（6mg/kg）每日可用于临床状况稳定患者的降阶梯治疗（敏感菌且血液里真菌清除）（W++）伏立康唑400mg（6mg/kg）每日两次，后续200-300mg（3-4mg/kg）每日两次，可用于需要覆盖霉菌时（W++），伏立康唑也可用于临床状况稳定、敏感菌、血液里真菌清除患者的降阶梯治疗（W++）感染克柔念珠菌的患者，推荐棘白菌素、两性霉素B脂质体、伏立康唑（S++）念珠菌血症如无持续存在的真菌血症或迁徙病灶，疗程为血培养念珠菌阴性、念珠菌血症症状缓解并且粒细胞缺乏缓解后两周（S++）粒缺恢复后一周内应当作散瞳眼底检查（S++）根据个体情况考虑拔除导管（S++）预期中持续粒缺的念珠菌血症可以考虑G-CSF粒细胞输注（W++）病情或治疗分组治疗首选可选慢性播散性念珠菌病2016两性霉素B脂质体（3-5mg/kg每天）或棘白菌素（米卡芬净每日100mg；卡泊芬净首剂70mg，每日50mg；阿尼芬净首剂200mg，每日100mg）作为初始治疗方案，数周后口服氟康唑400mg（6mg/kg）每日序贯（S++）2009氟康唑每日400mg(6mg/kg)(A-Ⅲ);两性霉素B含脂制剂每日3~5mg/kg,或两性霉素B去氧胆酸盐每日0.5~0.7mg/kg可用来治疗严重或复发性患者(A-Ⅲ);病情稳定后可改氟康唑(B-Ⅲ)棘白菌素类a治疗数周后序贯氟康唑(B-Ⅲ)慢性播散性念珠菌病慢性播散性念珠菌病治疗通常需持续数月，知道病灶消除，过早停止治疗可能导致复发（S++）病人若需要进行化疗或造血干细胞移植，无需因慢性播散性念珠菌病推迟。抗真菌治疗需持续整个高危期以防止复发（S++）持续发热的病人可考虑短期（1-2周）非甾体抗炎药或糖皮质激素治疗病情或治疗分组治疗首选可选ICU中疑似念珠菌病的经验性治疗2016棘白菌素（S+++）；卡泊芬净首剂70mg，每日50mg米卡芬净每日100mg阿尼芬净首剂200mg，每日100mg氟康唑首剂800mg（12mg/kg），每日400mg（6mg/kg）（S+++）两性霉素B脂质体3-5mg/kg每日（S++）ICU中疑似念珠菌病的经验性治疗病情或治疗分组治疗首选可选ICU中疑似念珠菌病的经验性治疗2016氟康唑首剂800mg（12mg/kg），每日400mg（6mg/kg）（W+++）棘白菌素（W++）；卡泊芬净首剂70mg，每日50mg阿尼芬净首剂200mg，每日100mg米卡芬净每日100mgICU中念珠菌病的预防病情或治疗分组治疗首选可选慢性播散性念珠菌病2016侵袭性真菌感染和菌血症：两性霉素B去氧胆酸盐每日1mg/kg（S+++）（播散性念珠菌病）；氟康唑12mg/kg每日静注或口服（S+++）两性霉素B脂质体3-5mg/kg每日（W++）中枢神经系统感染：两性霉素B去氧胆酸盐每日1mg/kg（S++）两性霉素B脂质体5mg/kg每日（S++）新生儿ICU预防：氟康唑3-6mg/每周两次持续6周静注或口服（侵袭性真菌感染率〉10%，新生儿体重〈1000g）（S++++）口服制霉菌素100000单位每日3次持续6周（体重〈1500g，氟康唑不可获取或耐药）（W+++）2009两性霉素B去氧胆酸盐每日1mg/kg(A-Ⅱ);或氟康唑每日12mg/kg(B-Ⅱ)疗程3周两性霉素B含脂制剂每日3~5mg/kg(B-Ⅱ)新生儿念珠菌病，包括中枢系统感染新生儿念珠菌病，包括中枢系统感染侵袭性念珠菌病和菌血症棘白菌素类的使用应注意，一般限用于抢救治疗或由于两性霉素B去氧胆酸盐或氟康唑的耐药或无法耐受（W++）新生儿血液或尿路念珠菌培养结果阳性时简易腰椎穿刺和散瞳视网膜检查（S++）血培养持续阳性时，应当对泌尿道系统、肝、脾进行CT或超声检查（S++）强烈建议拔除导管（S++）念珠菌血症如无持续存在的真菌血症或迁徙病灶，疗程为培养念珠菌属阴性、念珠菌血症症状缓解后两周（S++）新生儿念珠菌病，包括中枢系统