68肾功能检查

肾脏病常用的实验室检查山西医科大学第二临床医院血液科姜波肾脏功能肾脏主要功能是生成尿液，清除代谢产物、废物，维持机体内水、电解质、酸碱平衡。肾脏也兼有内分泌功能。肾功能检查的目的：由于肾脏有多方面的功能，具有强大的储备能力及受个体差异的影响，故既使最敏感的试验也难检测出轻微和早期的肾实质损害。肾功能检查的目的是：①了解肾广泛性损害，制定适当的治疗方案。②动态观察肾功能变化以帮助了解病情和预后。一、肾小球功能检查肾小球的主要功能是滤过功能。评价肾小球滤过功能的主要客观指标是肾小球滤率（glomerularfiltrationrate，GFR）,正常人通常为80-120ml/min。常用的肾小球功能检查包括：㈠内生肌酐清除率测定；㈡菊粉清除率；㈢血清尿素氮（BUN）及血清肌酐（Scr）；㈣血清尿酸测定；㈤血ß2-微球蛋白测定。㈥肾小球滤过率测定㈠内生肌酐清除率测定（Ccr）1、原理：人体血液中的肌酐有内、外源性两种，如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下，血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性肌酐的影响。而且肌酐大部分是从肾小球滤过，不从肾小管重吸收，排泌量很少，故肾单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称内生肌酐清除率。2、方法：①、禁食肉类，避免剧烈运动，进低蛋白饮食3天②、留24小时尿并抽血送检血、尿肌酐3、临床意义参考值：成人80-120ml/min★判断肾小球损害的灵敏指标（GFR降至正常的50%时Ccr可至50ml/min,但Cr及BUN仍正常）★评估肾功能损害的程度（51-80；50-20；19-10；10或70-51为轻度损害；50-31为中度，30为重度）★指导治疗（30-40时应限制蛋白摄入，30利尿治疗无效，10应行肾替代治疗）㈡菊粉清除率1、原理：菊粉是一种多糖体，静注后不被机体分解、结合、利用和破坏。它自由地通过肾小球基底膜，既不被肾小管排泄，也不被其重吸收，以原形从尿中排出，故能准确地反映肾小球滤过率。2、菊粉清除率的临床意义最准确反映肾小球滤过功能的指标。㈢血清尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）1、原理：血中BUN及Scr主要由肾小球滤过,随尿排出体外，肾小管基本上不重吸收.在饮食或外源性肌酐摄入量较稳定的条件下，血中BUN、Scr浓度的高低则取决于肾小球滤过能力，是临床上检测肾小球滤过功能的最常用方法。2、血清肌酐：⑴正常值男：53-106umol/L女：44-97umol/L⑵意义：①、急、慢性肾功能衰竭均可引起血清肌酐增高。②、可鉴别肾前性和肾实质性少尿：器质性肾功能衰竭血肌酐常超过200umol/L；肾前性少尿血肌酐常低于200umol/L。③、BUN/Cr(单位为mg/dl）的意义：器质性肾衰时BUN/Cr≤10:1；肾前性少尿时BUN/Cr常＞10:1。3、血清尿素氮⑴正常值：成人3.2-7.1mmol/L⑵意义：血清尿素氮增高见于：①、各种原因引起的急、慢性肾功能衰竭。②、肾前性少尿：如严重脱水、大量腹水、心功能衰竭等所致的血容量不足、肾血流灌注不足致少尿。③、急性传染病、高热、上消化道出血、大面积烧伤、高蛋白饮食等。㈣血尿酸测定1、原理：尿酸是体内嘌呤代谢的终产物，嘌呤小部分来源于食物，大部分来源于体内组织的核酸分解。血清尿酸一部分与清蛋白结合，大部分以游离形式存在。大部分血清尿酸经肾小球滤过，在近端肾小管98-100%被重吸收，故正常情况下尿酸的清除率低。2、血清尿酸正常值：男：268-488umol/L女：178-387umol/L3、意义：血尿酸增高见于：⑴肾小球疾病可使UA升高⑵原发性痛风⑶白血病、肿瘤及化疗后，核酸分解增加，内源性血尿酸升高⑷其他：子痫、铝中毒、酮症、长期应用噻嗪类利尿药物后等。㈤血ß2-微球蛋白测定1、原理：血ß2-微球蛋白（血ß2-M）是体内有核细胞包括淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白。血ß2-M广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。正常人血中ß2-M浓度很低，可自由通过肾小球，然后在肾小管内几乎全被重吸收。2、正常值：正常人血ß2-M为0.8-2.4mg/L。3、意义：血ß2-M可做为肾小球滤过功能减退的指标。肾小球滤过功能减退时血ß2-M升高。体内炎症或肿瘤时血中ß2–M也升高。㈥肾小球滤过率测定1、原理：99mTc二乙三胺五醋酸几乎完全经肾小球滤过而清除，其最大清除率即GFR。2、参考值：总GFR100±20ml/min3、意义：⑴影响GFR因素：与年龄、性别、体重有关。⑵GFR降低：常见于急、慢性肾衰、肾功脉硬化、肾孟肾炎（晚期）、甲状腺功能减退等。⑶GFR升高：见于糖尿病肾病早期，巨人症等。二、肾小管功能肾小管功能试验包括近端肾小管、远端肾小管两部分。肾小管功能包括：㈠浓缩稀释试验：MosenthalTest㈡尿渗量测定㈢对小分子蛋白的重吸收功能测定㈣尿氨基酸测定㈤肾小管葡萄糖最大重吸收量测定㈥尿酸化功能测定㈠莫氏试验（MosenthalTest）1、方法：正常进食饮食情况下，上午8Am弃尿，10Am、12N、2Pm、4Pm、6Pm、8Pm-8Am各留尿1次，分别测量尿量及比重。2、判断正常人：总量1000-2000ml/24h昼/夜3-4:1夜尿＜750ml最高尿比重＞1.020最高比重－最低比重＞0.0093、意义：⑴少尿加高比重尿见于血容量不足引起的肾前性少尿.⑵多尿、低比重尿、夜尿增多或比重固定在1.010，则表明肾小管浓缩功能差。㈡尿渗量测定1、定义：尿渗量是指尿中全部容质颗粒数。它能反映溶质和水相对排泄速度，正确反映肾小管浓缩和稀释功能。2、方法：冰点渗透压仪测定。要求晚餐后禁饮8小时，清晨送尿检测。㈡尿渗量测定3、正常值：＞800mOsm/kg·H2O4、意义：代表肾小管浓缩稀释功能。㈢对小分子蛋白的重吸收功能测定尿NAG酶、尿ß2-M、溶菌酶等测定，详见尿液检查部分。㈣尿氨基酸测定血氨基酸经肾小球滤过，绝大部分被肾小管重吸收。在相同饮食情况下，如尿氨基酸排出明显增多，说明肾小管重吸收功能障碍，如＜6.0，fanconi综合症。㈤肾小管葡萄糖最大重吸收试验1、原理：正常人血葡萄糖经肾小球滤过后，几乎全被肾小管重吸收。肾小管吸收葡萄糖主要经其膜上载体蛋白，但载体蛋白数量有限，故当达到最大吸收极限时，出现尿糖。2、意义：如血糖正常，葡萄糖耐量正常而尿糖阳性，称肾性糖尿，系近端肾小管重吸收功能减退引起。㈥尿酸化功能1、原理：肾脏酸化功能主要在肾小管完成，包括：近端小管泌H+及重吸收HCO3-；髓袢重吸收HCO3-；远端小管重吸收或分泌HCO3-及NH4+和可滴定酸。2、正常值：尿HCO3-＜30mmol/LTA＞10mmol/LNH4+＞20mmol/L㈥尿酸化功能3、意义：⑴尿酸化功能异常：见于慢性肾孟肾炎、间质性肾炎、高血压等。⑵筛选肾小管酸中毒：①HCO3-增高，提示II型肾小管酸中毒；②TA、NH4+增高，提示III型肾小管酸中毒；③TA、NH4+下降，提示I型肾小管酸中毒。三、肾小管酸中毒诊断试验肾小管酸中毒是由肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢根离子功能减退，而产生的一种慢性酸中毒。分四种类型：目前常用的鉴别诊断实验（一）、氯化铵负荷实验（二）、碳酸氢离子重吸收排泌实验㈠氯化氨（酸）负荷试验1、原理：口服一定量的酸性药物氯化氨，人为使机体产生酸血症，增加远端肾小管泌H+的负荷，如远端肾小管功能正常，则主动泌H+，并产生多量氨，两者结合为NH4-，继而生成氯化氨随尿排出，使血PH值维持正常，尿液则明显酸化。但远端RTA病人则不能使尿液酸化。氯化氨（酸）负荷试验2、方法：受试者禁酸、碱性食物。顿服氯化氨（0.1g/kg体重）前排尽膀胱，服药后第3、4、5、6、7、8留尿于干净中性容器，分别测服药前后尿PH。3、意义：⑴正常人服药后2小时，尿PH值低于5.3;⑵如尿PH一直大于5.5，可诊断远端肾小管酸中毒。⑶本试验只适用于不典型或不完全的RTA，即无酸中毒全身表现。㈡碳酸氢离子重吸收排泄试验1、原理：正常人经肾小球滤过的碳酸氢根离子大部分被近端小管吸收，小部分经远端小管重吸收，几乎完全被重吸收。II型RTA病人，其近端小管重吸收碳酸氢离子减退，故尿碳酸氢离子增高。㈡碳酸氢离子重吸收排泄试验2、方法：按每日1-2mmol/L.kg口服碳酸氢钠，逐日加量，连服3天，同时测血碳酸氢钠含量，当达到26mmol时，即留尿测尿HCO3-和肌酐量，并测此时血肌酐、HCO3-量，计算出HCO3-部分排泄率。3、参考值：正常人HCO3-部分排泄率≤1%，几乎为0。4、意义：近端RTA病人此值若大于15%，则有诊断意义；若小于3-5%则不支持近端RTA的诊断，而支持远端RTA。Ⅰ、Ⅱ型RTA鉴别化验指标I型II型血浆PH↓↓血浆CO2CP↓↓尿PH大于6.0,＜6.0，晨尿可大于7.0晨尿可＜5.5尿糖及氨基酸定性均为（－）均为（＋）氯化氨负荷试验各尿PH＞5.5＜6.0尿HCO3-部分排泄率＜5%＞15%肾功能应用的注意事项非早期诊断指标注意肾外因素的影响(心力衰竭、休克、水肿、输尿管梗阻及药物等)不要以个别指标代替全面的肾功能检查