7迟兆富神经系统疾病基本药物临床应用指南(2)课稿

神经系统疾病基本药物临床应用指南迟兆富1.面神经炎•面神经炎即特发性面神经麻痹，是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致周围性面瘫。•治疗原则为改善局部血液，减轻面神经水肿，缓解神经受压，促进神经功能恢复。药物治疗•1.糖皮质激素地塞米松10-20mg静滴7-10天，泼尼松20-40mg/d，逐渐减量。•2.B族维生素维生素B1100mg/d、维生素B120.5mg/d等。•3.抗病毒阿昔洛韦0.2g口服，每天5次。•4.一般治疗氯霉素等。2.多发性神经病•多发性神经病，也称末梢神经炎、周围神经炎或多发性神经炎。是由各种原因所致的周围神经病，包括遗传性、感染后或变态反应性、中毒性、营养缺乏性、代谢性等原因。•临床主要表现为四肢对称性感觉障碍、下运动神经元性瘫痪和自主神经功能障碍。药物治疗•1.病因治疗根据不同病因采取不同治疗方法。•2.对症治疗（1）疼痛卡马西平0.1g，一日2-3次；布洛芬0.2-0.3g，一日2-3次。（2）B族维生素维生素B1100mg、维生素B120.5mg，肌肉注射，一日1次。•3.一般治疗康复锻炼如理疗、针灸、按摩等。3.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病•又称吉兰巴雷综合征，是累及周围神经和神经根的的自身免疫性疾病，临床特点是急性或亚急性肢体软瘫，不同程度的感觉障碍，可伴有植物神经症状和呼吸衰竭。药物治疗•1.血浆交换每次40mg/kg体重或者1-1.5倍血浆容量计算。病情较轻患者每周做2次即可，中至重度患者每周可以考虑做4次。•2.免疫球蛋白静脉注射一日0.4g/kg，连用5天。•3.激素疗法甲泼尼龙500mg/d，静脉滴注，连用5d或地塞米松10mg/d，静脉滴注，7-10天一个疗程。•4.B族维生素维生素B1100mg/d、维生素B120.5mg/d。•5.支持和对症治疗4.重症肌无力•重症肌无力是一种神经肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。主要由于神经-肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体受损引起。临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和极易疲劳，经休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻，活动后症状加重。•三个特征性症状临床表现肌无力的波动性无力肌肉的分布特征对抗胆碱酯酶药物反应良好体检：感觉正常、反射保留、轻度肌萎缩或不明显晨轻暮重、休息后减轻活动后加重眼外肌（40％首先受累，90％最终受累）、面肌和口咽肌（80％）、躯干和肢体受累时近端重于远端反复运动,Ach量子数目（囊泡）耗竭,EPP障碍Ach弥散到突触后膜产生终板电位（EPP）•本病的治疗：病因治疗和对症治疗。•在年轻病人，病程不长者可作胸腺切除。•药物治疗可用免疫抑制药作对因治疗以及抗胆碱酯酶类药作对症治疗。治疗药物治疗1.抗胆碱酯酶类药有短效的溴化新斯的明与长效的溴吡啶斯的明。使用的原则是因人而异，一般维持用药，应从小剂量，逐步加量，以能维持基本日常生活能力为宜。不良反应a.胆碱能危象：是重症肌无力患者的重要死因。b.M-样副作用包括腹痛、腹泻、流涎、出汗、肌肉震颤、瞳孔缩小等。2.免疫抑制剂肾上腺糖皮质激素环磷酰胺、硫唑嘌呤3.换血浆疗法禁用药物凡能抑制或阻断神经肌肉接头处信息传递之药物，以及能抑制呼吸之药物，如链霉素、卡那霉素等氨基糖苷类抗生素，奎宁和奎尼丁类抗心律失常药，吗啡、氯仿等均须禁用。地西泮(安定)等苯二氮草类药对部分情绪不稳或精神紧张的本病患者，有时可有改善症状之效。但在有呼吸抑制或缺氧时不宜用。5.短暂脑缺血发作•短暂脑缺血发作（transientischemicattack,TIA)是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10-20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，影像学检查（CT、MRI）无责任病灶。药物治疗•1.控制和去除危险因素•（1）积极治疗高血压、糖尿病、高血脂等。•（2）避免低灌注可能：补充血容量和防止低血压。•（3）治疗心脏疾病如冠心病、心律失常和瓣膜病等。•（4）建立健康生活习惯、合理运动、适度降低体重等。•2.急性期药物治疗•（1）抗血小板药物：阿司匹林150-300mg/d、氯吡格雷75mg/d。•（2）抗凝药：TIA抗凝治疗的2个适应症是：A怀疑心源性栓子引起；B既往大血管狭窄，症状频繁发作或症状持续时间超过平均时间（前组血管超过8分钟，后组血管超过12分钟）。•（3）降纤药：巴曲酶、降纤酶等，首次剂量为10BU，之后隔日5BU，静脉注射，共用3次。•（4）钙通道阻滞药：尼莫地平20-30mg，一日3次。不同类型TIA的治疗大动脉低血流量特征：刻板性、反复性、短暂性、数分钟。强烈提示颈内动脉系统严重狭窄。治疗：去除病因，改善脑血流量。栓塞性（A）动脉-动脉栓塞特征：较少刻板性、稀疏性、常＞1h。（B）心源性栓塞诊断：症状不局限于某一个血管支配区，可能伴有其他部位的栓塞的表现，心脏检查提示有栓子的来源。建议：对于TIA伴心房纤颤者，建议长期口服抗凝药（A级推荐），INR的推荐目标是2.5（范围2.0～3.0）。口服抗凝药对其他高危心源性栓塞病人预防卒中也有效。对于口服抗凝药禁忌的病人推荐应用阿斯匹林。腔隙性特征:刻板性,反复性,局限性,短暂性.需除外大动脉低血流量性TIA.其他病因包括非动脉粥样硬化性和血液系统异常(包括血液高凝状态).不明原因6.脑血栓形成•脑血栓形成是脑梗死最常见的类型。是在各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧、坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。药物治疗•1.一般治疗主要为对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症，主要针对以下情况进行处理如血压、血糖、发热、上消化道出血等。•2.减轻脑水肿、降低颅内压。•3.溶栓治疗尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物等。•4.抗凝治疗肝素、低分子肝素、华法林等。华法林初始剂量4.5-6.0mg，3天后根据凝血时间调整剂量使INR值达2-3。•5.降纤治疗巴曲酶、降纤酶等，首次剂量为10BU，之后隔日5BU，静脉注射，共用3次。•6.抗血小板药阿司匹林150-300mg/d、氯吡格雷75mg/d。•7.扩容治疗。7.脑栓塞•脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉使血管管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍，约占脑梗死的15%-20%。药物治疗•脑栓塞治疗与脑血栓形成治疗原则基本相同，但强调不同病因采用不同治疗方法。•1.原发病治疗。•2.抗凝治疗肝素、低分子肝素、华法林等。华法林初始剂量4.5-6.0mg，3天后根据凝血时间调整剂量使INR值达2-3。•3.抗血小板药阿司匹林150-300mg/d、氯吡格雷75mg/d。•4.对症治疗。8.脑出血•脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，通常按ICH出血的部位、稳定与否及病因等分为不同类型脑出血。药物治疗•治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理、防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。•1.一般支持治疗保持安静，卧床休息，维持生命体征稳定和水电解质平衡，防治感染。过度烦躁者酌情用镇静剂。•2.控制血压。•3.控制脑水肿，降低颅内压。•4.止血药物6-氨基已酸、氨甲苯酸等。•5.防治并发症（1）感染（2）应激性溃疡（3）抗利尿激素分泌异常综合征（4）脑耗盐综合征（5）癫痫发作（6）中枢性高热（7）下肢深静脉血栓形成或肺栓塞（8）对症治疗。9.蛛网膜下腔出血•蛛网膜下腔出血通常为多种原因所致脑底部或脑表面的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的临床综合征，又称原发性蛛网膜下腔出血；因脑实质内出血，血液穿破脑实质流入蛛网膜下腔则称为继发性蛛网膜下腔出血。药物治疗•急性期治疗目的是防治再出血，降低颅内压，防治继发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血原因、治疗原发病和预防复发。•1.一般治疗•2.脱水、降低颅内压•3.预防再出血•4.预防血管痉挛尼莫地平等。•5.控制血压10.病毒性脑炎•单纯疱疹性脑炎(HSE)•日本脑炎(JE)•水痘带状疱疹病毒性脑炎（VZV）•腮腺炎病毒脑炎•流感A病毒脑炎临床表现（一）前驱症状发热、头痛、食欲减退、呕吐、腹泻、流涕、咽痛、肌痛或精神淡漠等。（二）神经精神症状头痛、呕吐加剧，易激惹、嗜睡或昏睡。全身性或局部的抽搐甚至呈惊厥持续状态。检查可发现颈项强直、脑膜刺激征阳性，可有不同程度及不同部位的肢体瘫痪或颅神经麻痹，并出现病理性反射（三）伴发症状随病因不同症状也有异。•肠道病毒脑炎多发生在夏秋季，发病时多伴有麻疹样或水疱样皮疹。•腮腺炎病毒脑炎多发生在冬春季，多发生于腮腺肿痛后3—10日内。•单纯疱疹病毒脑炎病情多较重，且发展迅速，可有偏瘫，有时可见口唇或角膜疱疹.•水痘带状疱疹病毒性脑炎可引起脑出血。治疗1．一般处理：2.控制惊厥：选用安定、苯巴比妥钠、10％水合氯醛3.减轻颅内高压：甘露醇速尿4.退热：物理降温或药物降温，若高热不退、惊厥持续状态可予亚冬眠疗法。5.抗病毒治疗：1）疑似疱疹病毒脑炎时，应尽早应用阿昔洛韦2）其他病毒感染可酌情选用干扰素、更昔洛韦、病毒唑、静脉注射免疫球蛋白等。6.抗生素治疗：细菌感染7.支持疗法：保证足够热量和水分供给，病重者输血浆或静脉注射人血丙种球蛋白11.急性脊髓炎•是指各种感染后引起的自身免疫反应所致的急性横贯性脊髓炎性疾病，又称急性横贯性脊髓炎，临床以病变平面以下肢体瘫痪、传导束型感觉障碍和尿便障碍为特征。•病因不明，多数患者在出现脊髓症状前1-2周有发热、上呼吸道感染、腹泻等病毒感染症状，可能与病毒感染后自身免疫反应有关。由于胸段脊髓（T3-5）血液供应不如其他处丰富，最易受累。药物治疗•1.一般治疗加强护理，防治各种并发症是保证功能恢复的前提。•2.药物治疗•（1）糖皮质激素地塞米松10-20mg/d，7-14天为一疗程或甲泼尼龙500-1000mg/d,连用3-5天，然后改用泼尼松60mg/d，口服，4-6周逐渐减量停药。•（2）大剂量免疫球蛋白0.4g/kg或成人15-20g静脉滴注，每日1次，连用3-5天为一疗程。•（3）B族维生素维生素B1100mg/d,B120.5mg/d，肌肉注射。•（4）其他：抗生素、血管扩张药、神经营养药等。•3.康复治疗12.癫痫•癫痫是一组有多种原因引起的脑部神经元高度同步化、阵发性异常放电所致的中枢神经系统功能失调的慢性脑部疾病。根据所侵犯神经元的部位和放电扩散的范围，功能失调可以表现为发作性运动、感觉、意识、精神、植物神经功能异常。•临床表现具有发作性（突然发生，突然终止）、短暂性、重复性和刻板性的特点。每次或每种发作的过程称为癫痫发作，一个患者可以有多样临床表现症状。反复多次发作引起的慢性神经系统疾病，则称为癫痫。在癫痫中，具有特殊原因，由特定的症状和体征组成的特定的癫痫现象称为癫痫综合征。癫痫治疗的总则根据发作类型选药：不同发作类型的患者应选用不同的抗癫痫药。用药方案的制订与执行：制订：首选单用药，次选联用药。执行：疗程不宜短，停药宜渐减。密切注意不良反应：检查项目：血尿常规、肝肾功能。检查时间：每月复查血象，每季复查生化。慎重对待孕妇、育龄期妇女用药药物治疗•抗癫痫药的选择主要依据癫痫发作和癫痫综合征的类型以及以前用药及疗效情况选择抗癫痫药物。•（1）部分性发作：首选卡马西平、丙戊酸钠。•（2）强直阵挛性发作：首选卡马西平、丙戊酸钠。•（3）失神发作：首选丙戊酸钠。•（4）肌阵挛发作：首选丙戊酸钠。•（5）非典型失神、失张力和强直发作：可以选用丙戊酸钠。随着抗癫痫药物的应用,其本身致癫痫发作增加正逐渐得到广泛关注。巴比妥类:可诱发失神发作恶化并可能导致失神持续状态,引起肌阵挛发作及使肌强直发作增加;PHT:可使失神发作、肌阵挛发作增加,也使复杂部分性发作、LGS的发作增加;CBZ、奥卡西平:可引起儿童良性中央灶癫痫、失神发作、失张力发作、肌强直发作、跌倒发作、进行性肌阵挛发作增加,并能引起非癫痫性肌阵挛发作;乙琥胺:可使