6乳腺癌术后化疗方案的选择

乳腺癌术后化疗方案选择天长市天康医院外科陈小玉乳腺癌流行病学——死亡率国家死亡率（1/10万）国家死亡率（1/10万）国家死亡率（1/10万）丹麦26.4意大利20.7希腊15.9荷兰25.3澳大利亚20.2保加利亚14.8英国25.1法国19.7秘鲁14.2瑞士22.6西班牙17.4哈萨克斯坦12.8德国22.1葡萄牙17.4哥伦比亚9.1奥地利21.8瑞典17.3墨西哥8.9捷克21.6波兰16.3日本7.1阿根廷21.2俄罗斯16.3中国城区6.2加拿大20.9罗马尼亚16.0美国20.7匈牙利15.9乳腺癌在常见肿瘤中生存率最高分期20年生存率（%）原位95.8I期96.8IIa75.4IIb71.7IIc70.1IId59.6III40.3张忠清乳腺癌当前流行趋势分析中国肿瘤20009（10）：454预后和预测因素•肿瘤大小•分化程度•组织侵犯情况•淋巴结转移情况•结外转移情况•肿瘤倍增速率•ER•PgR•ErbB-2•EGRF（epidermalgrowthfactorreceptor）Dr.AnnThorThe2ndInternationalBreastCancerInternationalResearchGroupConferenceER和PgR•对肿瘤复发有预示作用：在多因素分析中不论淋巴结有无转移，ER及PR均阳性者较阴性者生存率高。•ER(+)与(－)：5年内生存率差别较为显著5-10年以后两者差别不大Dr.AnnThorThe2ndInternationalBreastCancerInternationalResearchGroupConferenceHer-2•Her-2是一种原癌基因，该基因与乳腺癌细胞增殖有关。•约25～30%的乳腺癌Her-2过度表达。•Her-2的过度表达的乳腺癌患者生存期短，预后差。•成为乳腺癌治疗的理想靶点。Dr.AnnThorThe2ndInternationalBreastCancerInternationalResearchGroupConferenceHER2状态:预示肿瘤对治疗的反应•内分泌治疗HER2阳性患者相对耐药•CMF方案HER2阳性患者相对耐药•蒽环类相对敏感•紫杉类药物相对敏感乳腺癌化疗回顾•20世纪70年代：环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟脲嘧啶等非蒽环类药物为主•20世纪80年代：阿霉素、表阿霉素等蒽环类联合化疗为代表•20世纪90年代：紫杉醇和多西紫杉醇等紫杉类药物被称为肿瘤化疗的重大突破•紫杉类＋蒽环类联合化疗是治疗乳腺癌的最有效方案之一辅助化疗目的•辅助化疗是指手术或放疗后给予的化疗。•目的是清除隐形转移灶，延期复发。术后是否化疗——综合分析若接受化疗的患者受益有可能大于风险，可进行术后辅助化疗中国乳腺癌诊疗规范（2011）考虑因素•对患者基本情况（年龄、月经状况、血常规、重要器官功能、有无其它疾病等）•肿瘤特点（病理类型、分化程度、淋巴结状态•HER-2及激素受体状况、有无脉管瘤栓等）•治疗手段（如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗等）中国乳腺癌诊疗规范（2011）术后化疗适应症•腋窝淋巴结阳性•对淋巴结转移数目较少（1－3个）的绝经后患者，如果具有受体阳性、HER2阴性、肿瘤较小、肿瘤分级Ⅰ级等其它多项预后较好的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗，也可考虑单用内分泌治疗•对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高危复发风险因素的患者（患者年龄＜35岁、肿瘤直径≥2cm、分级Ⅱ－Ⅲ级、脉管瘤栓、HER2阳性、ER/PR阴性等）中国乳腺癌诊疗规范（2011）乳腺癌患者危险度分级•低危：淋巴结阴性，同时具备以下5个条件：①标本病灶（pT）≦2.0cm；②病灶分级为Ⅰ级；③脉管未见癌细胞浸润；④HER-2没有过度表达；⑤年龄≥35岁•中危：⑴淋巴结阴性，具备以下任1条：①标本病灶（pT）≥2.0cm；②病灶分级为2-3级；③脉管癌细胞浸润；④HER-2过度表达；⑤年龄≦35岁；⑵如淋巴结1-3个阳性，未见HER-2过度表达•高危：⑴淋巴结1-3个阳性，HER-2过度表达；⑵淋巴结阳性≥4个吴祥德,董守义.乳腺疾病的诊治.北京：人民卫生出版社,2009术后全身辅助治疗的治疗原则•低危者：ER/PR阳性：单内分泌治疗或者不用；内分泌反应不确定:内分泌治疗或者不用；ER/PR阴性：不适用内分泌治疗。•中危者：ER/PR阳性：内分泌治疗或者化疗→内分泌治疗；内分泌反应不确定：化疗→内分泌治疗；ER/PR阴性：化疗。•高危者：ER/PR阳性：化疗→内分泌治疗；内分泌反应不确定：化疗→内分泌治疗；ER/PR阴性：化疗。吴祥德,董守义.乳腺疾病的诊治.北京：人民卫生出版社,2009术后辅助化疗的选择低危患者的化疗方案：•CMF(C:环磷酰胺，M：甲氨蝶呤，F：5-氟尿嘧啶)×6周期；•AC（多柔比星/环磷酰胺）×4-6周期；•EC（表柔比星/环磷酰胺）×4-6周期吴祥德,董守义.乳腺疾病的诊治.北京：人民卫生出版社,2009术后辅助化疗的选择中危患者的化疗方案：•FAC(5-氟尿嘧啶、多柔比星、环磷酰胺)×6周期；•FEC(5-氟尿嘧啶、表柔比星、环磷酰胺)×6周期吴祥德,董守义.乳腺疾病的诊治.北京：人民卫生出版社,2009术后辅助化疗的选择高患者的化疗方案：AC×4→T×4(AC序贯紫杉醇)；FEC×3→T×3(FEC序贯紫杉醇)；FEC×3→T×3(FEC序贯多西他赛)；TAC×6(多西他赛、多柔比星、环磷酰胺)；ddAC×4→ddT×4(高密度化治疗)；A→T→C(多柔比星序贯紫杉醇序贯环磷酰胺，每两周为1周期)吴祥德,董守义.乳腺疾病的诊治.北京：人民卫生出版社,2009联合用药应遵循的原则•其中每种药单用必须有效；•要选用毒性类型不同的药物，使几种毒性不重叠累加；•几种药物的作用点要在癌细胞分裂增殖过程中的不同时段；•选用经临床较长期应用研究已证实确实有效的方案。化疗时间的选择•术后7-14天开始化疗为宜。•辅助化疗6个月为合理的。•化疗时间6个月以上不能增加疗效。吴祥德,董守义.乳腺疾病的诊治.北京：人民卫生出版社,2009化疗方案与注意事项•1）首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用的有：CA（E）F、AC（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）•2）蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如TAC（T多西他赛）•3）蒽环类与紫杉类序贯方案，如AC-T/P（P紫杉醇）或FEC-T•4）老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他赛、C环磷酰胺）中国乳腺癌诊疗规范（2011）化疗方案与注意事项•5）不同化疗方案的周期数不同，一般为4-8周期。若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量；70岁以上患者需个体化考虑辅助化疗•6）辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进行•7）育龄妇女进行妊娠试验，确保不在妊娠期进行化疗；化疗期间避孕•8）所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书中国乳腺癌诊疗规范（2011）乳腺癌辅助化疗的未来方向•基于循证医学证据的规范化治疗•基于病人基因型或表型的个体化治疗•生物靶向治疗联合化疗