肩峰下撞击综合征

肩峰下撞击综合征中南医院康复医学科李正发一、什么是肩峰下撞击综合征二、肩峰下结构的解剖三、肩峰下撞击综合征的病理机制及影像学诊断四、肩峰撞击综合征的特殊检查五、功能评定六、康复方案七、康复治疗方法肩峰下撞击综合征是1972年由Neer首先提出来的，是指肩部前屈、外展时,肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症、肩袖组织退变，甚至撕裂，引起肩部疼痛、活动障碍，是对单独的或混合多样因素引起的肩前方或前外上方疼痛的总称。一、肩峰下撞击综合征(subacromialimpingementsyndrome,SAIS)SAIS的疾病包括：肩峰下滑囊炎冈上肌腱炎冈上肌钙化性肌腱炎肱二头肌长头腱鞘炎肩袖退变撕裂等多种病理变化Nikolaus等提出：当满足以下5项标准中的3项，则可诊断为肩峰下撞击综合征。①肩峰前外缘压痛；②上肢外展时痛弧征阳性；③与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛明显；④Neer撞击试验阳性；⑤肩峰骨赘，肩袖部分撕裂或全层撕裂。肩峰下撞击综合征分期：Neer根据肩袖的损伤情况将肩峰下撞击综合征分为３期：Ⅰ期为肩袖水肿出血期：肩关节过度使用和发生累积性损伤是常见原因之一，还包括一次性单纯的肩部损伤史，如躯体接触性剧烈运动或严重摔伤之后造成的冈上肌腱、肱二头肌长头腱和肩峰下滑囊的水肿与出血。Ⅱ期慢性肌腱炎及滑囊纤维变性期：肩峰下反复撞击使滑囊纤维化囊壁增厚，肌腱反复损伤呈慢性肌腱炎，通常是纤维化与水肿并存。增厚的滑囊与肌腱占据了肩峰下间隙，冈上肌出口相对狭窄增加了撞击发生的机会和频率，疼痛症状发作可持续数天之久。Ⅲ期肌腱断裂期：主要病理变化是冈上肌腱、肱二头肌长头腱在反复损伤、退变的基础上发生肌腱的部分性或完全性断裂。二、肩峰下结构的解剖肩峰下结构又称“第二肩关节”具有近似典型滑膜关节构造，由以下部分构成。（1）喙突—肩喙韧带—肩峰所组成的弯窿状结构。类似关节的臼盖部分,起关节孟的作用。（2）肱骨大结节类似杵臼关节的髁突部分。肩关节前举、后伸运动时，大结节在肩峰下的穹状结构下呈弧形的轨迹运动。（3）肩峰下滑液囊位于肩峰下，其下壁位于冈上肌表面，该滑囊能缓冲大结节对肩峰的压力，减少冈上肌腱在肩峰下的磨擦，起类似关节液囊的作用。（4）冈上肌腱和肱二头肌长头在肩峰与大结节之间通过，肱二头肌长头位于关节囊内，在肩喙韧带下移动。三、肩峰下撞击综合征的病理机制及影像学诊断1.多因素2.生物力学因素（1）肩峰结构的改变（2）肩袖肩胛周围肌肉无力失衡（3）肩后侧灵活性下降，软组织过伸（4）肩胛骨运动控制失常（5）错误的身体姿势（一）肩峰下撞击综合征的病理机制关节镜下肩峰成形术将增生的前肩峰骨刺磨除手术前后手术前后关节镜下肩峰下间隙减压术（二）肩峰下撞击综合征的影像学检查（1）X平片及关节造影（2）CT（3）MRI（4）超声诊断冈上肌出口位X片Neer征：检查者一手固定患者的肩胛骨，另一只手将患者上肢前屈，直至患者诉疼痛或达到最大上举，肩关节前方或外侧疼痛，尤其是前屈90°～140°时明显为阳性提示撞击综合征，该试验的机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛四、肩峰撞击综合征的特殊检查Hawkins征：检查时患者上臂前屈90°，肘屈90°，然后逐渐内旋，终点是患者感到疼痛或者检查者发现患侧肩胛骨旋转，检查过程中患者感到疼痛为阳性提示撞击综合征，该试验的机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧带形成的“喙肩弓”。疼痛弧：肩在外展60°~120°范围内可出现明显疼痛，而被动活动时疼痛明显减轻甚至完全不痛。EmptyCanTest冈上肌试验：上肢内收30°，前屈90°，内旋，抵抗向下的力，疼痛或力弱为阳性，提示肩袖（冈上肌肉）撕裂，撞击坠臂试验：患者完全上举上肢，然后在同样的运动弧上缓慢地反方向运动，如果上肢突然无力坠落或感到剧痛则为阳性，无力及坠落提示肩袖撕裂Speed试验：肘关节完全伸直，上肢前屈90°，手心向上，检查者施加向下的力量，患者上举时感到疼痛为阳性提示肱二头肌长头肌腱病变Yergason测试：屈肘90°，前臂旋前，患者抗阻旋后同时外旋肩关节，如结节间沟处疼痛，则Yergason‘stest（+）。提示肱二头肌长头肌腱病变交叉内收试验：患肢前屈90°，检查者将患肢向对侧内收，如果导致肩关节疼痛则为阳性，提示肩锁关节病变，活动范围受限提示后关节囊紧张冈下肌试验：屈肘90°，上肢中立位内收于身体两旁，对抗由检查者施加的内旋力量，感到无力或疼痛则为阳性Lift-offtest抬手试验：手放在身后，向后推，无力及不稳定提示肩胛下肌断裂五、功能评定(一)疼痛的评定(二)关节活动度的评定(三)日常生活活动能力的评定(四)徒手肌力评定(五)其他评定量表1、美国肩与肘协会评分系统(AmericanShoulderandElbowSurgeons’Form,ASES)2、Constant—Murley肩关节评分系统系统被定为欧洲肩关节协会的评分系统3、肩关节简明测试(simpleshouldertest，SST)4、纽约特种外科医院肩关节系统（HospitalforSpecialSurgeryShoulderRatingScoreSheet）首次用于关节镜下肩峰成形术的功能评价。其中疼痛30分，功能受限28分，压痛5分，撞击征32分，活动度5分。该系统给疼痛和撞击62%的权重，显示了对撞击损伤的特别关注。Constant—Murley肩关节评分系统Ⅰ疼痛（最高分15分）无疼痛15分；轻度痛10分；中度痛5分；严重痛0分；ⅡADL（最高分20分）ⅰ.日常生活活动的水平：全日工作4分；正常的娱乐和体育活动3分；不影响睡眠2分；ⅱ.手的位置：上抬到腰部2分；上抬到剑突4分；上抬到颈部6分；上抬到头顶部8分；举过头顶部10分；Ⅲ.ROM：ⅰ.前屈、后伸、外展、内收活动分别按下列标准评分（每种活动最高分10分，4项最高40分）：前屈0～30度0分31～60度2分61～90度4分91～120度6分121～150度8分151～180度10分Constant—Murley肩关节评分系统外展0～30度0分31～60度2分61～90度4分91～120度6分121～150度8分151～180度10分ⅱ.外旋：（最高分10分）手放在头后肘部保持向前2分；手放在头后肘部保持向后2分；手放在头顶肘部保持向前2分；手放在头顶肘部保持向后2分；手放在头顶再充分向上伸直上肢2分；ⅲ.内旋：（最高分10分）手背可达大腿外侧0分；手背可达臀部2分；手背可达腰骶部4分；手背可达腰部（L3水平）6分；手背可达T12椎体水平8分；手背可达肩胛下角水平（T7水平）10分；Ⅳ.肌力：MMT0级0分；Ⅰ级5分；Ⅱ级10分；Ⅲ级15分；Ⅳ级20分；Ⅴ级25分。六、康复方案1.康复治疗应分阶段进行；2.针对活动范围受限的康复方案；3.针对不正常的力学特征的康复方案；4.改善活动范围的康复方案；(一)物理治疗1.放射式体外冲击波疗法2.超生药物透入治疗3.中频脉冲电疗法4.磁振热5.光疗法(二)关节松动术(mobilization)七、康复治疗方法(三)本体感觉神经肌肉促进法（PNF）(四)软组织牵伸技术:（五）肌力训练技术（六）康复体疗（七）针灸治疗（九）封闭疗法(二)关节松动术(mobilization)由治疗师徒手进行肩关节各个方向的运动，运动达到患者感到疼痛或有终末感为止。治疗过程中应达到缓解疼痛、改善关节活动范围、增加本体反馈，还应当注意禁忌症,治疗中不应采用粗暴方法。盂肱关节后滑动盂肱关节向下滑动后前滑动锁骨锁骨肩峰向下滑动(三)本体感觉神经肌肉促进法（PNF）以组合运动为模式，并以螺旋对角线活动为特征。作用：加强肌力，诱发易化较弱肌群反复收缩，提高对运动的控制。针对本病，重点对患者练习患侧上肢的：保持——放松：等长收缩技术用于因肌肉紧张而导致活动范围受限，特别是因疼痛导致的活动受限或疼痛伴活动受限患者；因本病患者多伴有因疼痛导致的活动受限，故此法作为重点练习。收缩——放松，用于关节单向活动受限患者。节律性稳定：用于增加协调肌力的等长收缩联系。(四)软组织牵伸技术:主要用于软组织挛缩、粘连，并作用于关节，通过力学的原理来增大关节间隙，达到治疗目的。在针对本病的治疗中应着重于斜方肌上部纤维、斜方肌中部纤维、三角肌肌肉的牵伸，增强盂肱关节或肩胛胸骨关节的活动度。治疗中注意禁忌症，炎症急性期不可采取此法。牵拉训练30秒,一天3组1.平卧位胸椎后伸枕巾牵拉2.胸肌牵拉训练3.肩关节后牵拉训练4.肩外旋拐棍牵拉训练5.肩内旋毛巾牵拉训练6.肩前屈牵引训练（五）肌力训练技术运动控制/力量训练2~3组10次,从黄色，到红色，到绿色，蓝色逐次提高阻力第一阶段限制阶段(3-12w)1.对抗肩内外旋(休息/中立位)2.对抗肩后伸训练3.对抗肩胛后伸训练4.对抗肩胛前伸训练5.主动前屈肩关节并保持斜方肌上部肌肉放松6.收下颌部同时后伸肩胛（姿势训练）第二阶段发展阶段(12-16w)1.肩外展肩胛平面(0°-90°)2.肩前屈(0°-90°)3.外展位肩外旋训练(45°-90°)4.外展位肩内旋训练(45°-90°)5.四足体位俯卧撑+“骆驼背”训练6.俯卧位肩水平面外展+肩胛后伸呈“T”形7.俯卧位肩前屈+肩胛后伸呈“T”形俯卧位第三阶段(继续第二阶段的练习，并增加以下新的训练)过渡重返阶段(16w-)1.Bodyblade震动桨低于60°2.Bodyblade震动桨高于60°3.割草机启动训练4.前臂俯卧撑+水平前伸自由重量训练自由重量训练自由重量训练Plyometric训练超等长收缩的训练Plyometric训练重返训练上述康复指导方针并不是一成不变的，各个康复阶段的运动训练也不是完全分开的。康复的训练方法和目标应该根据患者本身、病理和康复要求来调整。任何训练方法都不能被看做是规程，而应该被看做是进行康复训练的指导方针。Thankyou!