肩缝撞击综合征的X线诊断

肩缝撞击综合征X线诊断肩峰下撞击综合症•在临床发病率中，肩痛仅次于腰背痛和颈痛。肩痛通常起源于肩峰下间隙，最常见的诊断为撞击综合症。•美国学者报道7%—27%的美国成年人患有肩部疼痛，而这些肩部疼痛最常见的疾病就是肩峰下撞击综合征。•肩峰下撞击综合症是肩痛最常见的原因。肩峰下撞击综合征（subacromialimpingementsyndrome，SAIS）•肩峰下撞击综合症也叫肩关节撞击综合症，是肩峰间隙变窄，肱骨头及肩峰下间隙组织与肩峰、喙肩韧带之间发生撞击间，造成这些软组织发生无菌性炎症并引起疼痛，有时甚至发生嵌顿。•构成本综合症的疾病包括肩峰下滑囊炎，冈上肌腱炎，冈上肌钙化性肌腱炎，肱二头肌长头腱鞘炎，肩袖退变撕裂等多种病理变化。肩峰下撞击综合症是常见疾病。肩峰下间隙又被称为“第二肩关节”上界由肩峰，喙突，喙肩韧带及肩锁关节构成下界是肱骨头。间隙内包含：冈上肌腱，冈下肌腱，二头肌腱长头，喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。肩峰下间隙的宽度因人而异，平均距离为9到10mm。【肩峰下间隙解剖】•经研究肩峰有三种形态：Ⅰ型平坦状；Ⅱ型弯曲状；Ⅲ型钩状；Ⅱ型和Ⅲ型肩峰发生撞击症的机率增大。肩峰形态肩峰出口的概念这个出口是肩峰前部、喙肩韧带及肩锁关节下的间隙，肩袖的肌腱通过这个间隙附着在肱骨结节上。【病因及损伤机制】任何影响肩袖固定肱骨头能力的因素或喙肩弓的损害，都可能导致肩袖撞击。包括钙质沉积、滑囊增厚及未融合的肩峰小骨。肩峰的形态也会影响出口的大小。1．原发性撞击肩部前屈、外展或内旋时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚至撕裂，以及二头肌腱长头的病变，引起肩部疼痛，活动障碍。肱骨头并非与整个肩峰发生撞击，而是与肩峰前外缘发生撞击。2．继发性撞击Morrison等学者认为随着年龄的增加，与三角肌相比，肩袖肌力的下降更为明显。肩部外展时，肩袖对肱骨头的压抑力量下降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头反复与肩峰前缘撞击，3．肩关节不稳一些学者认为盂肱关节不稳会导致肩峰下撞击，他们认为，关节过度松弛会导致肱骨头上移，与肩峰发生撞击。尤其常见于从事肩部训练的运动员，如游泳，棒垒球的投手等。•病理过程•近期的研究结果表明肩峰撞击综合症不是自限性疾病，在没有治疗的情况下，症状将持续存在，并且常会加重。•通常分为三期：•第一期(水肿、出血期)以急性滑囊炎伴肩峰下水肿和出血为特征。•第二期(纤维化和炎症期)以肩袖的炎症反应和肩袖损伤的局部增厚为特征。•第三期，肩袖的全层损伤。肩袖撕裂，二头肌长头腱断裂病损，各种骨改变出现(骨刺形成等)【症状体征】大多数起病隐匿，有肩部过度活动的病史。部分患者有肩部外伤史。肩部疼痛是最主要的症状疼痛通常位于肩峰外侧，或位于二头肌腱沟处，有时可放射至三角肌止点区域。在病变初期，疼痛通常在肩部运动时出现，尤其是前屈，外展等动作，休息时无疼痛。随着病情的发展，逐渐出现静息痛和夜间痛患者不能向患侧卧，睡眠翻身时经常被疼醒。早期肩部活动范围是正常的，部分患者由于疼痛，主动活动受限，而被动活动往往是正常的。同时感觉力弱。如果疼痛不著，力弱往往提示肩袖撕裂的存在。部分患者肩部活动时，肩部有响声，或绞索感，这可能是由于肩峰下滑囊炎，肩袖或二头肌腱的病变导致。压痛压痛经常位于肩峰前外缘，二头肌腱沟及肩锁关节。除非急性损伤，一般无局部红肿等。病程较长者会出现冈上肌和冈下肌的萎缩。【特殊检查】1、疼痛弧2、Hawkins-Kennedy试验3、Neer撞击试验4、空罐头试验5、外旋抵抗试验特殊试验1：Neer试验：患者手臂在肩胛骨平面强制抬高，同时患者手臂内旋特殊试验2：Hawkins-Kennedy试验：前屈90°，强制内侧旋转肩部。特殊试验3：疼痛弧（painfularc）：肩关节外展60°—120°出现疼痛特殊试验4：空罐头试验（emptycan）：患者上肢外展90°，水平内收30度，拇指向下，检查者施力抵抗外展。特殊试验5：外旋抵抗试验（externalrotationresistancetests）：患者肩部外展90°，肘关节屈曲90°，前屈15°~20°，最大限度的外旋。临床诊断肩峰下撞击综合征：1）肩峰前外缘压痛。2）上肢外展时痛弧征阳性。3）与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛明显。4）Neer撞击试验阳性。5）肩峰骨赘，肩袖部分撕裂或全层撕裂。满足五项标准中的三项影像学表现X片典型改变肩峰下表面硬化肩峰下钙盐沉积骨赘形成、钙化增生大结节硬化及囊性变。关节不稳通过腋位片可以评价肩峰的形状和厚度。B超及MRI则主要对肩袖，二头肌腱，盂唇等结构进行检查。肩峰骨刺冈上肌腱钙化肩峰与肱骨间隙狭窄肩锁关节形态异常肩关节摄片由于肩部解剖结构复杂，诊断肩峰下撞击综合征时，应采用不同投照方法常规:前后位X线应包括正位，上臂内、外旋位，以观察肩峰、肱骨头、肩盂及肩锁关节，从而诊断肩峰下钙盐沉积、盂肱关节炎或不稳、肩锁关节炎、肩峰发育异常以及各部位有否骨赘形成或钙化增生。冈上肌出口X线：则有利于对肩峰骨骺未闭、肩峰-肱骨头测量以及其他肩峰发育异常的观察。Flatow报告肩峰肱骨头间距正常为1～1.5cm，若＜1.0cm为冈上肌出口部狭窄，而≤0.5cm则提示广泛肩袖撕裂。通过X线不同投照可发现前述病因学中各种不同异常，再配合临床体征、表现即可做出诊断。肩正位片1,锁骨。2,肩峰。3,肱骨大结节骨。4,肱骨小結節。5,肱骨颈。6,肱骨。7,喙突。8,肩胛骨（腋下境）9,肋弓。肩侧位X线片：1,喙突2,锁骨。3,肩峰。4,肱骨头5,肱骨。6,肩胛骨（腋下境）冈上肌出口位冈上肌出口位：Y形位观察肩胛下间隙的骨性状况冈上肌出口位摄影方法：•患者面向暗盒被检侧贴紧暗盒，健侧向后旋转60°中心线向足侧倾斜11°经肩峰摄入，此时肩胛骨呈真侧位与肋骨缘分开.冈上肌出口位主要观察肩袖损伤（包括骨折）及肩关节周围增生等。病例资料：女性、57岁、农民病史：患者8年前无明显诱因下出现右肩关节疼痛，时轻时重，未予重视。4月前劳累后症状加重，曾于当地医院按“肩周炎”治疗，效果不明显。来本院就诊拍片见右肩关节处有高密度影。查体：右肩峰下压痛明显，拒按，疼痛弧（＋），肩峰撞击试验（＋），肩关节后伸时有明显的撞击感。肩关节活动范围尚可。初步诊断：岗上肌腱钙化（肩峰撞击症）术中见岗上肌处有牙膏样物质流出，内散在颗粒样钙化物，病理结果为钙岩沉积