多重耐药菌的诊断与防控(2014)

多重耐药菌的诊断与防控感染管理科蒲成英2014年8月今天不采取行动，明天就无药可用定义•多重耐药MDR：对三类或更多抗菌药物获得性不敏感（对每类中至少一种不敏感）•泛耐药XDR：对除了1~2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类获得性不敏感•全耐药PDR：对所有抗菌药物种类均获得性不敏感参考欧洲CDC和美国CDC的多重耐药定义什么是一类？青霉素、头孢菌素、碳青霉烯均为单独一类如何定义为对一类药物耐药？对其中任何一种耐药定义为该类耐药耐药是否包括天然耐药？是否包括中介？仅指获得性耐药，包括中介抗菌药物种类抗菌药物品种氨基糖苷类庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星抗假单胞菌青霉素和β内酰胺酶抑制剂的复合制剂替卡西林-克拉维酸哌拉西林-他唑巴坦抗假单胞菌头孢菌素头孢他啶头孢吡肟单环类氨曲南抗假单胞菌碳青霉烯类亚胺培南美洛培南多利培南1磷酸类磷霉素多粘菌素类多粘菌素E多粘菌素B喹诺酮类环丙沙星左氧沙星报告MDR、XDR和PDR铜绿假单胞菌时应提供的敏感性结果欢迎光临Welcome“ESKAPE”耐药菌感染是影响人类健康的重要问题Enterococcusfaecium(屎肠球菌)Staphylococcusaureus(金黄色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鲍曼不动杆菌)Pseudomonasaeruginosa(铜绿假单胞菌)Enterobacterspecies(肠杆菌)美国IDSA抗生素疗效评估小组调查显示全球以上致病菌耐药严重•美国感染性疾病学会(IDSA)与医疗保健流行病学学会(SHEA)联合声明抗生素耐药是21世纪影响人类健康的重要问题多重耐药菌泛滥是我国感控工作中目前最大的挑战•A泛耐药鲍曼不动杆菌•K耐三代头孢菌素肺炎克雷伯菌•E耐三代头孢菌素大肠埃希菌•P泛耐药铜绿假单胞菌•M耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA•V耐万古霉素肠球菌•E耐碳青霉烯肠杆菌科细菌•C艰难梭菌卫生部重点监控的6种MDRO•MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌–判断标准：对苯唑西林耐药或头孢西丁诱导实验阳性•CRAB：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌–判断标准：对亚胺培南或美洛培南耐药•VRE：耐万古霉素肠球菌–判断标准：对万古霉素耐药卫生部重点监控的6种MDRO•ESBLs：产超广谱β内酰胺酶细菌，包括：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌等–判断标准：对第3和4代头孢菌素和氨曲南耐药•CRE：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌–判断标准：对亚胺培南等碳青霉烯类耐药•MDR/XDRPA：多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌–判断标准：对亚胺培南等碳青霉烯类耐药–意义：易变为对所有抗菌药物全耐药分离到细菌/真菌≠致病菌多重耐药菌可以是污染、定植和导致感染。只有多重耐药菌医院感染病例才需要报医院感染散发病例。但是定植和感染的防控措施一致。痰培养•根据临床变化决定是否送检痰培养，病情缓解或稳定者，•没必要经常送检•根据临床决定培养出的细菌是污染、定植或感染痰中常见的定植菌或污染菌•念珠菌（如果没有其他部位培养阳性）•嗜麦芽窄食单胞菌•洋葱伯克霍尔德菌•凝固酶阴性葡萄球菌•弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌）•阴沟肠杆菌•肠球菌•木糖氧化产碱杆菌举例•患者，诊断为胰腺炎，气管插管后接受人工辅助通气。10月1日入院时发热、T39C、血常规：WBC13000。10月4日出现痰多、双肺可闻及散在湿罗音、胸片示双下肺斑片影和胸腔积液。WBC12500。10月4日采样的痰培养（标本合格）：肺炎克雷伯菌肺克：污染、定植、感染？•10月4日痰培养示肺炎克雷伯菌生长，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦和碳青霉烯敏感，10月4日开始予以哌拉西林/他唑巴坦经验性治疗。治疗后，患者湿罗音减少，10月9日复查胸片示双肺斑片影略有吸收。但患者仍发热。10月6日取样的痰培养（标本合格）示大量鲍曼不动杆菌生长，对哌拉西林/他唑巴坦耐药，但对头孢哌酮/舒巴坦敏感。鲍曼：污染、定植、感染？•患者继续接受哌拉西林/他唑巴坦治疗，病情逐渐缓解，但10月14日，痰量增多，变黄稠，复查胸片肺部病灶增多，10月14日采样的痰培养（标本合格）示铜绿假单胞菌生长。铜绿：污染、定植、感染？多重耐药菌聚集与医院感染暴发某医院1周从5个病人的痰标本中分离到7株鲍曼不动杆菌，药物敏感性试验结果一样•是医院感染暴发吗？医院感染暴发的定义指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。同种：同一种病原体，如大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌同源：通过分子方法确定病原体为同一克隆不少医院没有检测同源的分子设备，可依据敏感性试验进行初步判断短时间：没有清晰的定义疑似医院感染暴发的定义•指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象多重耐药菌聚集与医院感染暴发某医院1周从5个病人的痰标本中分离到7株鲍曼不动杆菌，药物敏感性试验结果一样•是医院感染暴发吗？首先要判断是感染、定植或污染医院感染暴发首先要有感染鲍曼不动杆菌常引起定植，而非真正的致病菌需结合临床判断，不一定是暴发或疑似暴发•MDRO防控措施细菌耐药的临床对策寻找新的抗感染药物——新药越来越少限制人以外（畜牧业）使用——减少对人类的影响加强抗感染药物的临床管理——分级和分线合理使用抗感染药物——减少抗菌药物选择性压力加强医院感染的控制——减少耐药菌株院内传播细菌耐药预警机制(1)对主要目标细菌耐药率超过30％的抗菌药物，应及时将预警信报本院医务人员。(2)对主要目标细菌耐药率超过40％的抗菌药物，应提示临床医务慎重经验用药。(3)对主要目标细菌耐药率超过50％的抗菌药物，应提示临床医务参照药敏试验结果选用。(4)对主要目标细菌耐药率超过75％的抗菌药物，应暂停该类抗菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用大肠埃希菌（70株）耐药率统计(2014.04—2014.06)耐药率药物名称干预措施耐药率30%庆大霉素通报预警信息耐药率40%头孢他啶、氨曲南应当慎重经验用药耐药率50%头孢呋辛、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦参照药敏试验结果选用耐药率75%--针对此目标菌暂停使用该药物卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知(2008年）一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs和多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》（2011年）一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力尽量选择单间隔离•可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。•没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。隔离的屏障效应宜首选隔离在单人间，或可住多人的隔离单位（仅收治同一菌株感染者），优先安排易传播病菌者（如呼吸道带菌者）入住。两床间的距离应达1.2M以上，以减少患者间的传播隔离屏障效应•对已明确对环境造成污染者，合理消毒亦应视为维护隔离的屏障效应的措施之一。•不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者，与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者，安置在同一房间居住和接受治疗2.标准预防多重耐药菌感染/定植患者：培养不一定能找出MDRO针对所有病人都应采取的一套预防措施3.接触隔离单间隔离集中隔离床旁隔离空气传播的隔离预防医务人员飞沫传播的隔离预防•单间•相同病菌同一间•限制活动•1米以上•消毒医务人员接触传播的隔离预防•白喉•百日咳•病毒性腮腺炎•脑膜炎病人隔离•单间•相同病菌同一间•限制活动•1米以上•消毒4.手卫生多重耐药菌的主要传播途径接触传播•手卫生设施要广覆盖：公共区域、尽可能每病床•监督和反馈手卫生依从性•教育培训应覆盖患者和家属•接触多重耐药菌感染/定植者时戴手套5.消毒医用物品表面环境用含有效氯1000mg/L的消毒剂每班消毒一次床单元，执行人和监控人签名环境消毒关键在于依从性•美国约翰霍普金斯大学医院日常清洁中只有43%应该清洁的实际上清洁了，而出院后终末消毒有60%做好了清洁。通过教育、采取凝胶监测并反馈结果，日常清洁率提高到51%（8%增长,p=0.03）、终末清洁率提高到了70%（10%增长,p=0.06）.•6.医用物品专人专用•7.医疗废物妥善处理脚踏式有盖垃圾桶双层黄色医疗废物垃圾袋联合起来，面对多重耐药菌的挑战