骨科术后康复 课件

2011年北京市康复骨干班（第三届）骨科术后康复2011-7-8运动疗法与肌骨损伤后的恢复•肌骨损伤后用石膏夹板等治疗均要求制动•是否应早期运动，19世纪就开始争议，Thomas倡导休息，Lucas：生命在于运动•动还是不动，是个问题•Salter（1981年）：关节意味着运动，意味着延长生命。认为伤后或术后早期的无力和疼痛，以CPM更为现实和有效•目前骨科和康复界均确认CPM是促进骨关节损伤恢复的有效方法运动对肌骨的必要性•结缔组织的应力依赖性•Wolff定律：骨骼的功能是承受活动期间骨组织的机械应变，骨骼具有适应这些功能需要的能力。骨力求达到一种最佳结构，即骨骼的形态与物质受个体活动水平的调控，使之足够承担力学负载，但并不增加代谢转运的负担；骨骼的生长会受到力学刺激影响而改变其结构，用之则强，废用则弱；•组织细胞对力的适应不同，取决于所受的是压力还是张力。压力区细胞形成软骨特征；张力区形成纤维特征；混合区形成纤维软骨（椎间盘、半月板等）运动对肌骨的必要性•运动是保持肌力耐力关节活动范围所必须的因素•经常进行肌肉收缩，产生最大张力与最大代谢率，可使肌力增加•有报道，以最大张力的20-30％进行每日等长收缩，就可维持日常活动所需要的肌力•通过中枢神经系统的训练也可以增加肌力，但这只是中枢传递的改变，而不是肌肉本身内在的改变运动对肌骨的必要性•失应力对肌骨的影响•粘连形成（纤维脂肪、结缔组织增生覆盖关节内软组织等）•关节挛缩•韧带张力明显减少•以上改变所需时间短于骨折或关节损伤临床治疗所需时间，故对治疗方式选择及早期康复都具有重要意义骨折后康复•概念：骨的完整性或连续性中断•分类：闭合/开放，不完全/完全，横断/斜/螺旋/粉碎/嵌顿/压缩骨折等•分期：纤维骨痂期（2-3星期）、原始骨痂期（6-8星期）、成熟骨痂期（8-12星期）、塑性期（2-4年）骨折后康复•骨折后康复是治疗骨折的重要内容•治疗骨折不但要恢复骨骼的支架，更重要的是恢复肢体的运动功能•避免骨折病的发生，如：关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松、骨折延迟愈合和不愈合•避免重治疗轻康复，以患者最终功能恢复的程度，及重获生活劳动和参与社会活动能力的早晚和水平作为评价骨折后康复•骨折康复的正确观点•固定与活动相结合•骨与软组织并重•局部和全身兼治•医疗措施与患者的主观能动性相结合•康复从急诊开始、康复应包括预防功能障碍的内容临床表现•疼痛和压痛：一般经妥善固定处理后可减轻或消失，若持续性剧烈疼痛，并渐进性加重，是骨筋膜室综合征的早期症状；超过骨折愈合期，仍有疼痛提示骨折愈合欠佳•局部肿胀和瘀斑：持续2周以上的肿胀有碍运动功能的恢复•畸形：骨折移位或愈合位置未达到功能复位的要求，有成角畸形、旋转畸形、重叠畸形。•功能障碍：骨折后、畸形愈合、长期制动、骨折损伤神经或形成创伤性关节炎•X线片：了解骨折类型、移位情况、复位固定、骨折愈合情况等。康复评定•疼痛评定（MPQ）•疼痛性质疼痛程度感觉项无轻中重跳痛、刺痛、刀割痛0123锐痛、绞痛、热灼痛痉挛牵扯痛、持续固定痛胀痛、触痛、撕裂痛情感项软弱无力、厌烦、害怕、受罪惩罚感感觉项得分情感项得分康复评定•关节活动范围•肌力测定•上下肢功能评定•步态分析•日常生活活动能力评估•本体感觉评估康复治疗•骨折后的治疗包括复位、固定和功能训练。复位固定是治疗的基础，功能训练是治疗的核心，要三者兼顾•目的：促进骨折愈合，恢复支架作用；重视关节的枢纽、肌肉的动力作用•原则：1、不影响骨折固定的前提下，早期进行软组织舒缩活动，防止肌肉萎缩、肌腱挛缩和骨质疏松；2、未经固定的关节应早期活动；3、为消除肿胀，控制疼痛，减少肌肉痉挛，应注意局部处理；4、复位固定稳妥的情况下尽早功能训练功能训练•功能训练是受伤肢体肌肉和关节活动功能的训练，包括被固定的局部肌肉及其上下端关节的训练，也包括未被固定的肢体远端及近端肌肉和关节的训练。•如前臂骨折，既要进行前臂肌肉和腕肘关节训练，也要进行手部与肩部肌肉和关节的训练功能训练的重要性•对肢体血运的影响：水泵的作用，改善软组织和骨内血液循环•对骨折愈合的影响：增强骨折局部新陈代谢，清除代谢产物，供给氧、蛋白质等，骨折愈合较快；功能训练对断端产生的应力刺激是新生骨痂再塑形的重要因素•对关节活动的影响：减少关节内外组织的粘连、减少关节囊韧带的挛缩、促进软组织修复和血肿消散，有利于关节功能恢复•对肌肉组织的影响：改善血液循环和肌肉营养，避免肌萎缩，增强肌肉力量•可使大脑始终保持对有关肌肉的支配功能训练的原则•促进骨折愈合为前提：根据具体骨折加以分析，对骨折愈合有利的应给以发挥，凡能使断端紧密接触的活动是有利的，凡引起断端旋转、成角、分离活动的是不利的•恢复和改善生理功能为中心：上肢要以手的功能为中心，下肢要以负重行走为中心，躯干要以直立和维持平衡为中心功能训练的原则•循序渐进贯穿治疗全过程：活动幅度、次数、顺序、负重量等•医患密切配合功能训练的方式•被动活动及CPM•主动辅助运动•主动运动•抗阻运动（4级以上）不同病期的功能训练•第一阶段：伤后1-2周，训练针对痛，减少关粘连、挛缩、促进软组织修复和血肿消散为主，远端被动活动及等长收缩•第二阶段：伤后2周至2-3个月，顺重力活动、骨折移位反方向运动，辅助下支撑及步行等•第三阶段：伤后2-3周至1年，目的正常肌力和ROM，正常运动和本体感觉的建立