骨科检查

第一节检查方法一、X线检查（一）、X线平片：1、任何部位，都要用正侧位，某些部位还要用斜位、轴位和切线位等。2、应包括周围软组织、四肢长骨应包括邻近的关节以便定位。3、两侧对称的关节，必要时还应加拍对侧，以便对照，发现细小病灶。（二）、血管造影：多用于四肢动脉，主要用于血管疾病的诊断和良、恶性肿瘤的鉴别。二、CT检查主要用于X线诊断有困难时，或用于软组织和解剖比较复杂的部位。（一）、平扫一般行横断面，层厚根据病变的部位和性质而决定，一般采用5mm,或10mm。（二）、增强扫描常用来确定病变的范围和性质有较大的帮助。常表现为：有无强化、强化的程度和有无坏死。三、MRI检查能够很好地显示正常软组织如：脂肪、肌肉、骨腱、韧带、软骨和骨髓以及病变如：肿块、坏死、出血和水肿等。一般说来，不MRI检查不作为首选，应在X线平片的基础上进行，正确地评价和应用X线、CT和MRI的检查，对诊断骨关节疾病是有十分重要的意义。（一）、平扫一般而言，对任何一个部位都应包括T1和T2在内的两个不同方向的切面检查。（二）、增强扫描其目的和意义同CT增强扫描，据此可以了解病变的血液的灌注，有助于对病变性质的判定。正常骨骼系统的X线表现1、骨的结构和发育（1）、骨的结构：松质骨：由多数骨小梁组成，互相交叉成海绵状排列。骨小间充满了骨髓。密质骨：主要由多数哈氏系统组成。哈氏系统包括哈管和以哈氏管为中心的多层环形同心板层骨。结构密实。（2）、骨的发育（包括骨化和生长）骨化有二种形式：A、膜化骨如：颅盖骨和面骨B、软骨内化骨如：躯干骨和四肢骨骨的生长：在骨化的同时进行成骨和破骨，保持一个动态平衡，使骨进行增粗和增长。2、长骨（1）、小儿骨骼的特点：1）、骨干：管状骨周围由密质骨含钙多，密度高而均匀且中间厚而端薄。2）、干骺端：粗大，由骨小梁交织成网状。顶端为一横行的薄层致密的先驱钙化带。3）、骺板：居骺和干骺端辶间，X线片上称辶为透亮的骺线。4）、骺：为长骨末发育的骨端，X线片上不显影。（2）、骨龄定义：每个骨骼的骺软骨内二次骨化中心出现和骺与骺端结合时的年龄。检查的意义：1）、检查骨的发育情况。2）、判断某些内分泌疾病有一定的价值。二、骨骼系统的基本病变（一）、骨质密度减低：1）、骨质疏松：是指单位体积内正常骨组织减少，亦就是说，有机质和无机质成比例地减少。X线表现：骨质密度减低，骨小梁变细、减少、骨间隙增宽，骨皮质变薄甚至出现分层和囊变和骨折。骨质疏松类型：广泛性骨质疏松如：老年、绝经后的妇女、营养、代谢和内分泌性疾病等。局限性骨质疏松如：感染、肿瘤和骨折后继发性骨质疏松等。2）、骨质软化：是指单位体积内有机成分正常，而矿物质减少。X线表现：骨密度减低，骨小梁变细、模糊、骨间隙增宽、骨皮质变薄，承重骨常出现变形，同时还可见假骨折线（表现为宽约1-2mm的光滑透亮线，与骨皮质垂直，好发于耻骨肢、肱骨、股骨上段和胫骨等。）病因：VitD缺泛所致的佝偻病及其它一些代谢性疾病等。3）、骨质破坏：是指正常骨组织被病理性骨组织所取代而造成的骨组织消失。骨质破坏方式:A、囊状破坏B、膨胀性破坏C、溶骨性破坏X线表现：骨质密度局限性减低，骨小梁稀疏消失而形成骨质缺损，骨皮质呈筛孔状或虫蚀状骨质缺损。病因：常见于炎症、肉芽肿、肿瘤、或肿瘤样病变等。骨质破坏是骨骼疾病的重要X线征象，观察破坏区的部位、数目、大小、形态、边界邻近骨质、骨膜和软组织的反应等，综合分析，对病因诊断有较大的帮助。多见良性肿瘤多见恶性肿瘤（二）、骨质密度增高1、骨质增生硬化：是指一定单位体积内骨量的增多。X线表现：骨质密度的增高，伴或不伴有骨骼的增大，骨小梁的增多、增粗、密集、骨皮质增厚、致密。甚至于髓腔变窄或消失。病因：局限性的增生多数为慢性炎症、外伤、和某些原发性骨肿瘤，如：骨肉瘤、成骨性转移瘤。少数为普通性的骨质增生硬化，见于某些内分泌代谢性疾病如：甲旁低和中毒性疾病如：氟中毒。2）、骨膜增生又称骨膜反应是因骨膜成骨细胞层受炎症、出血、肿瘤等刺激所引起的骨质增加。正常骨膜是不显影的，一旦出现应视为病理变化。X线表现：可见与骨皮质平行的细线状致密影，同骨皮质间可见一宽约1-1mm透亮间隙。其形态各异如：线状、花边状、层状、日光状或放射状等。病因：多见于炎症、肿瘤、外伤和骨膜下出血等。3）、骨质坏死：是指骨组织局限性供血中断，代谢停止，坏死的骨质称为“死骨”X线表现：骨质局限性密度增高，其原因有二：一是死骨表面有新生骨的形成，骨小梁增粗，为绝对密度增高；二是死骨周围骨质吸收，或在肉芽、脓胞包绕衬托下形成相对性的骨质密度增高。多见于：慢性化脓性骨髓炎、骨缺血坏死和外伤骨折后等。4）、骨内与软骨内钙化：原发于软骨内类肿瘤、骨梗死、关节软骨或椎间盘退变而出现钙化。X线表现为颗粒状或小环状无结构的致密影。对于软骨类肿瘤的钙化：良性：表现为三均一，即形态完整，密度均匀，境界清楚。恶性：表现为三不均一：即形态不完整，密度不均匀，境界不清楚。此外，骨骼的基本病变还有矿物质沉积、骨骼变形和周围软组织的改变等。注意：掌握正常骨骼的X线解剖和熟悉骨骼的基本病变是影像学对骨骼系统病变进行诊断的关健。必须认真地学好并理解骨骼的基本病变的每一个概念和X线征象。骨与关节创伤(一)、骨折一）、定义：是指骨小梁、骨皮质和骨软骨的连续性的中断。二）、骨折线的基本X线征象：1、骨折线多为一条低密度的透亮线，少数为一高密线。2、骨折断端呈锯状，无硬化边。3、骨折线走行僵直。三）、骨折的类型：根据骨折的和度分：A、完全性骨折B、不完全性骨折根据骨折线走行分：A、线形骨折B、星形骨折C、横形骨折D、斜形骨折E、螺旋形骨折根据骨碎片情况分：A、撕脱性骨折B、嵌入性骨折C、粉碎性骨折四）、骨折的对位和对线关系：对位情况：指骨的折断端相对情况，一般情况下，断端相对1/2——2/3以上，认为对位好。否则对位不良。断端移位情况的判断：在四肢长骨以骨折近端为准，借以判断远端移位方向和程度。对线情况：骨折两断端的纵轴线是否平行或在同一条轴线上。若平行或重叠，则对线好；否则对线差，成角畸形。成角的方向由成角的顶点的方向来决定。五）、儿童骨折的特点：1、骺离骨折：在儿童由于骨骺尚未与干骺端结合，在外力的作用下，引起骺板损伤，骨骺与干骺端分离，即骺离骨折。X线特点：表现为骺线增宽，骺与干骺端对位异常，还可以是骺与干骺端一并撕裂。2、青枝骨折：在儿童，骨骼的柔韧性较大，外力不容易使骨质完全断裂，仅表现为骨皮质发生皱折、凹陷或隆起，即青枝骨折。六）、常见的骨折1、Colles骨折：是桡骨远端2-3cm以内的不同类型的骨折，远侧断端向桡侧、背侧移位；向掌侧成角。2、肱骨髁上骨折：多见于儿童，是指骨折线横过喙突或鹰嘴窝，远侧端多向背侧移位。分为：伸直型、屈曲型。3、股骨颈骨折：多见于老年人，骨的折可发生股骨头下、中部或基底部。断端常有错位或嵌入。头下骨折常引起股骨头缺血坏死。骨与软组织的感染(一)、化脓性骨髓炎致病菌：多由金黄色葡萄球菌所致。感染途径：A、血行性B、附近软组织或关节直接延伸、C、开放骨折或火器伤。其病变涉及骨髓、骨和骨膜的化脓性炎症，病理过程、性质、范围与致病菌毒力的强弱、患者年龄、机体抵抗力和及时治疗措施等有关。1、急性化脓性骨髓炎临床表现：1）、发病急、高热和明显全身中毒症状。2）、患肢活动障碍和深部疼痛。3）、局部红、肿和压痛。病理：细菌栓子经滋养动脉滞留于干骺端（因为干骺端：A、血供丰富；B、血管弯曲且相互吻合；C、血流缓慢。病理侵犯过程：干骺端延髓腔漫延使骨干受侵、范围广、髓内压经皮质哈氏管骨膜下、形成脓肿骨外膜、与骨皮质分离、血管栓骨坏死穿破皮肤、形成瘘管X线表现：2周以内：无骨质破坏、主要表现为软组织肿胀，其特点：1、软组织密度增高。2、软组织肿胀，是从内到外依次肿胀。3、肌间隔模糊、消失、皮下脂肪与肌肉分界不清。4、皮下脂肪层呈条纹状、网格状影。2周以后：1、骨质呈大片状溶骨性破坏；表现为骨小梁破坏、中断、消失；骨皮质中断；病变范围广。2、死骨形成；表现为小片状或长条状高密影。3、骨膜增生；呈葱皮状、日光状、Codmas三角形成、或花边状等。4、骨质增生：表示新生骨形成（一般10天后出现。）鉴别诊断：恶性肿瘤：成骨肉瘤、尤文氏肉瘤2、慢性化脓性骨髓炎原因：急性化脓性骨髓炎治疗不及时、引流不畅或治疗不彻底；骨内留有死骨或死腔所致。1）、广泛的骨质增生、硬化；髓腔变窄、消失；髓腔内有死骨及死腔形成。死腔的特点为：呈圆形、类圆形或不规则形，边缘光滑、清晰有明显的硬化缘。2）、骨皮质增厚。3）、骨膜增生与骨皮质融合，使骨干增粗、变形；骨膜增生常呈花边状、层状改变。4）、软组织弥漫性肿胀。（二）、骨结核骨结核是以骨质破坏和骨质疏松为主要的慢性病。多见于儿童和青少年。系继发性的结核病。原发病灶在肺部。感染途径：结核杆菌经血行到骨或关节，停留在血管丰富的骨松质骨内，如：椎体、骺和干骺端或关节滑膜而发病。病理过程：以渗出为主，可见大量的巨噬细胞或中性粒细胞；增殖以形成多个结核结节为特征；干酪样坏死，常伴有不同程度的钙化。临床表现：病程慢而长，一般以月或年计算；多为单发；局部可有肿、痛和活动障碍。实验室检查为血沉增快。X线表现：1）、长骨结核A、好发于骺和干骺端。B、骨松质内出现一局限性类圆形或、边界清的骨质疏松、破坏区。C、骨质增生硬化不明显。D、骨质破坏区内可见“泥沙样”死骨。E、骨膜反应轻。2）、脊椎结核以腰椎多见。病变常累及上、下两个邻近的椎体，附件很少受累。X线征象：（1）、椎体骨质疏松，溶骨性破坏。（2）、椎间隙变窄，甚至消失和椎体相互嵌入融合而难以分辨。（3）、椎体塌陷或呈楔形变。（4）、椎旁软组织可形成椎旁脓肿，即“冷性脓肿”。（5）、骨质破坏区内可见沙粒样死骨。骨增生不明显。骨肿瘤与瘤样病变骨肿瘤临床上并不少见。正确地诊断对于确定治疗方案和估计预后有很重要的意义。影像学检查在骨肿瘤的诊断中占有十分重要的地位。其主要的要求是：1、判断骨骼病变是否为肿瘤。2、若是肿瘤，是良性还是恶性。3、如果是恶性，是原发还是继发。4、骨肿瘤组织学类型的判断。注意：在观察图片时，应注意发生的部位、数目、大小、骨质破坏的方式、骨膜增生及周围软组织改变等。结合临床病吏和实验室检查作出诊断。良恶性骨肿瘤的鉴别良性恶性生长情况慢、不侵及邻近软组织快、易侵及周围但可压迫、无转移软组织、有转移骨质破坏呈囊状、膨胀性破坏、境呈溶骨性破坏，境界清、锐利；骨皮质连续界不清，边缘不整骨膜增生一般无骨膜增生多出现不同形式的骨膜增生，并可破坏软组织改变多无肿胀或肿块形成软组织肿块，境界不清晰。（一）、良性骨肿瘤1、骨巨细胞瘤临床表现:骨巨细胞瘤好于20~40岁青壮年,好发部位以股骨下端,胫骨上端多见;其次为肱骨远端;主要表现为局部疼痛、肿胀和压痛；较大肿瘤可有局部皮肤发热和静脉曲张。病理：肿瘤质软而脆，似肉芽组织，血管丰富，易出血；主要由单核基质细胞与多核巨细胞构成；按分化程度不同，可分为：良性、生长活跃和恶性。X线表现：骨端骨质呈横向偏心膨胀性破坏，其内可见多房或单房影，多房性者可有细小骨嵴，可见多层骨壳；一般说来，破坏区内没有钙化和骨化，无骨膜反应。一旦破坏区骨壳不完整，出现软组织肿块提示肿瘤生长活跃；若肿瘤边缘出现筛孔状和虫蚀状骨破坏骨嵴残缺紊乱，出现明显软组织肿块者提示恶性骨巨细胞瘤。一般肿瘤不侵犯关节软骨。骨囊肿：为单发性骨的肿瘤样变，病因不明。临床表现：好发于青少年，多发生于长骨干端，尤以股骨上端更为多见。一般无症状。病理：为一骨内囊腔，囊内含有棕色液体，外被一层纤维包膜，在骨松质内包膜周围为边缘整齐的薄层骨壳，壁包膜可见厚薄不一的纤维组织及丰富的毛细血管，还可见散在多核细胞。X线表现：表现为卵园形或圆形，边界清晰的透亮区，有时呈多房状，其内无骨嵴；骨质破坏呈纵向偏心囊状破坏，无骨膜反应及软组织肿块；一般说来；骨质破坏区边缘骨质增生硬化不明显。骨肉瘤：为起源于间叶组织以瘤骨形成为特征的原发性恶性骨肿瘤。临床表现：多见于青年，以11~20岁，男性最为多见。好发