危重患者病情观察

危重患者病情观察神经外二科缑杨杨发病急病情重预后差神经外科患者的病情观察所涉及的问题很多。重点是连续的、动态的、严密的观察由颅内压增高引起的一系列病理生理改变，为脑疝的早期发现和预防提供依据，从而使患者得到及时、良好的治疗和护理，提高治愈率，降低死亡率。神经外科患者的病情观察是临床工作的重要手段，在众多观察项目中以生命体征、意识观察最为重要。生命体征意识状况瞳孔的改变肢体的运动、感觉障碍颅内压监测CT检查血气电解质监测脑电监护24小时连续监测BP、HR、R、T等项目并记录。保持BP在140/60mmHg，HR70-80次/分，R10-20次/分，T38.5℃以下。若人工冬眠及（亚）低温治疗，T要求控制在31-35℃。P缓慢、洪大，﹤60次/分，R慢、深大，BP升高、脉压差大，进行性变化并伴有意识障碍、呕吐，提示有颅内压进行性增高，若伴有一侧瞳孔改变则提示小脑幕切迹疝发生。—Cushing反应（两慢一高）。后期出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，直至呼吸停止，心脏停博而死亡。包括心率、心律、动脉血压及中心静脉压等。(1)中枢性病变致心率变化:心血管运动中枢位于延髓内、端脑、扣带回。特点：心率变化突然，无规律性。(2)心血管性病变所致心率变化：主要见于原有心脏疾病；有效循环血量不足：呕吐、脱水、大剂量应用脱水剂等。了解病人有效循环状态的主要指标（1）血压过高：可导致损伤部位局部过度充血或出血。（2）血压过低有效循环血量不足、脑干功能衰竭BP〈77mmHg时，脑的血流灌注量将严重不足。BP〈40mmHg时，脑组织完全缺血缺氧。长期低血压，加重脑水肿。（3）CVP监测正常值：6~12mmH2O；患者在脱水情况下CVP偏低，一般维持在5~8mmH2O神经外科重症监护单元应该开展脑灌注压和脑血流监测。在颅内压监测之前,MAP应该维持80mmHg，以确保良好的CPP。有条件的医院可以进一步开展脑的氧代谢监测和脑功能监测。贫血是常见的严重硕脑损伤后的继发改变，应尽量避免血色素尽可能维持100g/l-或红细胞压积0.30。继发于频脑损伤的高血压也时常发生，当收缩压160mmHg或平均动脉化110mmHg时可引起血管源性脑水肿，并使颅内压升高。高血压往往是对颅内低灌注的生理性反射，在原因未能去除前，不要盲目降血压，以免引起脑缺血，除非收缩压：180mmHg或平均动脉压110mmHg.如果有硕内压监测，可在脑灌注压的指导下管理患者血压。未经明显的意识障碍和瞳孔改变而突然发生呼吸停止，提示有后颅窝病变导致枕骨大孔疝发生。颅脑损伤患者多表现为低热，下丘脑损伤则常出现中枢性高热。脑手术后患者会有间歇性高热。术后患者体温恢复正常后又突然上升，应考虑切口、颅内、肺部和泌尿系统感染可能。颅内压增高时可引起心电图异常改变：窦缓、早搏、室性心动过速、T波低平。患者躁动而心率不加快，脑疝已形成。1.在神经外科患者中，引起意识障碍的原因为各种因素致大脑皮质或轴索弥散性损伤、丘脑、下丘脑受损、脑干损伤。2.意识障碍的程度反映脑损伤的轻重；意识障碍出现的早晚和有无加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。3.意识观察既重要又不易掌握。4.意识障碍程度可以分级表达，临床常用两种方法意识障碍的分类以觉醒度改变为主嗜睡、昏睡、昏迷、浅昏迷、中度昏迷和深昏迷以意识内容改变为主意识模糊和谵妄状态以意识范围改变为主朦胧状态、漫游性自动症特殊的意识障碍最低意识状态、去大脑皮质状态、植物状态传统方法：五个阶段或级别1.意识清楚2.意识模糊：为最轻或最早出现的意识障碍，最需关注和熟悉。在此阶段对外界反应能力降低，语言及合作能力减低，但未完全丧失，可有淡漠、迟钝、嗜睡、语言错乱、定向障碍（不能辨别时间、地点、人物）、躁动、谵妄和遗尿等表现；重的意识模糊与浅昏迷的区别在于前者尚能保持呼之能应或呼之睁眼这种最低限度的合作。3.浅昏迷：对语言已完全无反应、对痛觉尚敏感。痛刺激时，能用手作简单的防御动作，或回避，或仅能皱眉。4.昏迷：痛觉反应已甚迟钝、随意动作已完全丧失。可有鼾声、尿潴留等。角膜反应、瞳孔对光反应尚存在。5.深昏迷：对各种刺激的反应完全丧失。生命体征紊乱无感觉检查无瞳孔检查人工气道患者的语言问题动态观察患者神志的改变意义更大！Glasgow昏迷评分睁眼反应评分语言反应评分运动反应评分自动睁眼4回答正确5遵嘱运动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛躲避4无反应1只能发声2刺痛屈曲3不语1刺痛过伸2不动1共计15分，低于8分者，预后不良，5—7分预后恶劣，小于4分者罕有存活。即GCS的分值愈低，脑损害程度愈严重，预后愈差GCS应用颅脑损病人的伤情分类根据GCS评分和伤后原发昏迷时间的长短，可将颅脑损病人的伤情分为：轻型：13~15分，伤后昏迷在30分钟内。中型：9~12分，………….30`~6小时。重型：3~8分，………….6小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上。特重型：3~5分。瞳孔的改变对判断病情特别是出现颅内压增高危象-小脑幕切迹疝时非常重要。观察两侧瞳孔的对光反应、瞳孔大小、两侧是否对称、等圆，并且要连续观察其动态变化。并注意直接和间接反应，这对鉴别颅内病变与视神经或动眼神经损伤引起的瞳孔改变有重要意义。瞳孔散大和中脑及动眼神经的牵拉麻痹有关。判断脑波存在及脑干功能损害程度的主要指标之一。观察内容：大小、是否正圆、对光反射。正常直径：3~4mm当瞳孔轻度增大，对光反射迟钝，可能是颅内高压。单侧瞳孔散大：同侧颞叶钩回疝。双侧瞳孔散大：颞叶钩回疝继续不断恶化，病情危急。双侧针尖样瞳孔：桥脑出血。病因临床表现桥脑出血双侧瞳孔极度缩小呈针尖样脑疝晚期双侧瞳孔散大，对光反射消失霍纳氏征一侧瞳孔正常，一侧瞳孔缩小者眼裂变小，眼球内陷，同侧面部出汗或皮温增高及眼压降低散大一侧的蛛网膜下腔出血、颅内血肿、脑疝早期压迫动眼神经一侧瞳孔正常，一侧瞳孔散大枕大孔疝突然昏迷，R、HR、BP改变，双瞳先缩小，很快散大脑干损伤特别是中脑顶盖部位损害瞳孔忽大忽小，时而一侧瞳孔散大，时而缩小或两侧交替散大，对光反射消失颞部血肿瞳孔变化早，病侧瞳孔进行性散大，伴有对侧肢体活动障碍脑疝形成的典型体征一侧瞳孔进行性散大，伴意识障碍加重，生命体征紊乱和对侧肢体瘫痪脑内不同部位病变--瞳孔的观察神志清楚者：1.令患者活动左右上下肢，观察有无偏瘫。2.笑、露齿、皱额纹时面肌有无瘫痪。3.左右侧握力、分指力检查及对比。4.双上肢前伸举上，瘫痪侧先坠落。5.观察卧床姿势、自然体位。神志不清者：1.给予疼痛刺激，观察反应。2.拉举双侧上肢，瘫痪侧迅速落下。3.双下肢屈膝立起，瘫痪侧不能维持立体位。4.观察去皮层或去脑强直状态0级：完全瘫痪;1级：肌肉收缩，但不能产生动作;2级：肢体能在床面上移位，不能抗地心引力抬起;3级：肢体能抗地心引力而抬离床面，不能抗阻力;4级：能对抗阻力的动作，但较正常为差;5级：正常肌力;病理反射2、Babinski等位征①Chaddock征②Oppenheim征③Gordon征④Gonda征⑤pussep征病理反射检查方法去皮层强直：表现为肩关节内旋、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲或伸直。多表示幕上头端的脑损伤去脑强直：表现为所有肢体均呈过伸状态，角弓反张，头向后仰，肘伸直，上臂外旋，腕和手指向掌侧屈曲，下肢强直性伸直，足向庶侧屈曲。中脑和桥脑之间损伤可产生去脑强直状态。表示幕上深部有严重损伤。肢体弛缓性瘫痪而对强刺激无反应，表示桥脑-延髓部损伤。呼吸管理气道阻塞的紧急处理肺部的物理治疗脉搏血氧饱和度的监测1、呼吸管理保持气道通畅肺部物理治疗氧气治疗呼吸机治疗开放人工气道脑神经功能不全气道保护性反射异常气道机械性梗阻中枢呼吸肌无力观察内容呼吸频率呼吸节律呼吸音机械通气患者气道压力脑干实质及临近区域手术后有呼吸功能障碍者后组脑神经损伤出现吞咽和呛咳异常者颈段和上胸段脊髓手术后呼吸肌麻痹或咳嗽无力者严重颅脑外伤有脑脊液漏或口鼻出血者经蝶窦入路垂体手术或经口斜坡手术后渗血较多，未完全清醒者其他需要呼吸机支持者无人工气道患者存在呼吸道不通畅头偏向一侧、托起下颌口咽通气道鼻咽通气道喉罩面罩无创通气暂时支持重复插管或气管切开气道阻塞的紧急处理对已建立人工气道的患者吸痰管检查气道通畅度不通立即解除人工气道，并重新建立不甚通畅冲洗气道，吸痰，进一步判断通畅多为哮喘发作拔管前的准备进行充分的评估,用物的准备药物的准备：患者的心理护理：拔管标准正确掌握拔管条件全麻清醒，咳嗽及吞咽反射恢复，咳嗽力量较大，能自行排痰。呼吸频率：成人＜20次/min，小儿＜30次/min，呼吸道通气量恢复到术前水平。血氧饱和度＞95%，血气分析正常。胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。具备能够独立插管的主治医师进行拔管。充分给氧、口鼻腔吸痰后拔管。监测病人的生命体征。拔管前后的护理：拔管后注意患者的体位摆放嘱患者做伸舌运动监测血气、SPO2、床旁监护、护士不得随意离开。翻身扣背冲洗气道吸痰对其它监测治疗的影响（氧疗）湿化器雾化器人工鼻气管内滴入生理盐水-250ml/day临床应用误差来源判断步骤良好的脉搏波连续监测意义大正常90%轻度缺氧85%－90%严重缺氧85%监测缺氧监测全麻无通气气道期间的安全期限麻醉苏醒期呼吸功能监测，指导拔除气管插管估计周围动脉通畅情况病人转运中的监测判断手术效果不要将SpO2传感器放在血压袖带或动、静脉置管的肢体上。每2小时检查一次末梢循环和变换一次传感器放置位置。（新生儿、灌注障碍、皮肤敏感）临床上所能接受的SpO2的精确度为SaO2±3%或5%，当SpO2下降到93%以下时应及时通知医生采取措施。MRI期间感应电流可能会造成烧伤。必须杜绝只看数值不看波形的现象。探头的位置与方向不对运动干扰传感器不要把放在有动脉导管、静脉注射管或进行血压测量的血压袖套的肢体强光环境或有指甲油通气道、气管插管是否通畅迅速关闭笑气和空气流量表手动通气确定脉搏信号强度，排除干扰因素麻醉机、呼吸管路气道压、气道压力、气管插管深度循环情况动脉血气分析颅腔是刚性半封闭腔隙脑组织80％血液12％脑脊液8％总容积约为1600ml正常70－200mmH2OICP的调节颅内静脉血被挤压出颅外CSF的分泌和吸收ICP持续高于200mmH2O为颅内压增高当颅腔总容积超过5％时，颅内压开始增高，当颅腔总容积超过8％～10％时，则会产生严重的颅内压增高颅内压监护仪探头（压力感受器）可放置颅内不同部位，各有利弊，根据具体情况选用。通常监测不超过一周。作为显示颅内压的客观指标，对掌握颅内压变动甚为有用，据此能做出合适的处理并能判断预后。颅内压相关数据正常值5-15mmHg(0.7-2.0Kpa)轻度增高16-20mmHg(2.1-2.7Kpa)中度增高21-40mmHg(2.8-5.3Kpa)重度增高40mmHg(5.3Kpa)20mmHg作为需要采取降低颅内压处理的界限脑室外引流的位置1.颅腔内容物的体积增大脑水肿脑积水脑血流量增加静脉回流受阻2.颅内占位使颅内空间变小颅内血肿脑肿瘤脑脓肿3.颅腔的容积变小狭颅症颅底凹陷症脑血流量下降：正常成人每分钟约有1200ml血液进入颅内通过脑血管的自动调节功能进行调节脑组织移位、脑疝神经源性肺水肿：柯兴反应：BP升高，HR下降，脉压加大潮式呼吸，BP下降呼吸暂停胃肠功能紊乱及消化道出血：（导至下丘脑、海马回、沟回等植物神经中枢缺血而至消化道功能紊乱。）8分的重型脑外伤，伴CT异常者8分，CT无异常，但年龄40岁，伴有一侧或双侧去脑强直发作者术前、术后监测了解脑水肿情况，并指导治疗，还可早期发现术后血肿