第七章 牙周病的主要症状和临床病理

第七章牙周病的主要症状和临床病理PERIODONTALCardinalSymptom&Pathology漆明教授目录1.牙龈的炎症和出血2.牙周袋的形成3.牙槽骨吸收4.牙齿松动和移位5.牙周病的活动性牙龈炎-牙周炎的发展过程菌斑牙龈炎牙周炎细菌毒素,机体免疫应答反应组织破坏,牙槽骨吸收,牙周袋形成牙周病的主要症状1.牙龈的炎症和出血2.牙周袋的形成3.牙槽骨吸收4.牙齿松动和移位一、临床病理根据牙周疾病进展的最新知识：•初期病损（initiallesion）•早期病损（earlylesion）•确立期病损（establishedlesion）•晚期病损（advancedlesion）第一节牙龈的炎症和出血牙龈炎的发展及临床表现阶段时间血管变化结合和优势免胶原临床表现(天)龈沟上皮疫细胞破坏初期2-4血管炎症PMN游出PMN血管周围龈沟液增加早期4-7I+血管增生I+网状钉突淋巴细胞侵润区水肿明显PMN破坏70%探诊出血确立期21-28II+血流缓滞II+加重浆细胞继续破坏颜色形状质地改变晚期以上病损加重,视为牙周病早期,特点:结合上皮根方移位,牙糟嵴有轻度吸收,浅牙周袋形成,附着水平和探诊深度变化正常龈初期龈炎病损早期龈炎病损确立期龈炎病损牙周炎二、临床表现（一）牙龈出血龈沟液量的增多和龈沟探诊出血。牙龈的炎症和出血早期：牙龈表面无明显改变，龈沟探诊30’’后出血。二、临床表现（二）牙龈颜色呈鲜红或暗红色，也可变浅或苍白。（三）牙龈外形龈缘变厚，牙乳头圆钝，不再紧贴，点彩消失，表面光亮。炎症和渗出为主..，纤维增殖为主..。（四）牙龈质地松软脆弱，缺乏弹性。慢性炎症：牙龈坚硬肥厚，探诊仍有出血。牙龈的炎症和出血正常牙龈：粉红色；菲薄、点彩；致密坚韧。炎症牙龈：鲜红或暗红色；牙龈松软肥大；松软脆弱，缺乏弹性。牙龈纤维性增生：牙龈坚韧肥大，因为袋的外侧壁有明显的纤维性修复，但袋内壁仍存在炎性改变牙龈增生GingivalEnlargement炎性增生药物性增生牙龈的炎症和出血二、临床表现（五）龈沟液龈沟液渗出增多是牙龈炎症的重要指征之一（六）探诊深度及附着水平探诊深度(pocketdeep)：牙周探针探测龈沟或牙周袋的深度。附着水平(attachmentlevel)：结合上皮附着于牙面的位置，健康牙龈附着水平位于釉牙骨质界处。如果附着水平向根方移位，称为附着丧失(attachmentloss)。牙龈的炎症和出血二、临床表现（六）探诊深度及附着水平附着水平是否变化是区别牙龈炎和牙周炎的关键标志之一。牙龈炎：龈沟探诊深度可超过3mm，附着水平没有发生变化，称龈袋或假性牙周袋。牙周炎：探诊深度超过3mm，袋底位于釉牙骨质界的根方，附着水平向根方移位，称牙周袋。牙龈的炎症和出血探诊深度和附着水平（1）牙龈有退缩，探诊深度为4.5mm，附着丧失（釉牙骨质界至袋底）为6mm（2）探诊深度为9mm，附着丧失为6mmSamepocketdeep,differentattachmentlevel探诊深度相同，附着水平不同牙龈的炎症和出血附着水平相同，牙周袋深度不同牙龈的炎症和出血炎症期，临床探诊深度大于组织学深度牙龈的炎症和出血第二节牙周袋的形成（PeriodontalPocket）牙周袋：是病理性加深的龈沟，是牙周炎最重要的病理改变之一。•牙龈炎时，牙龈的肿胀或增生使龈缘位置向牙冠方向移动，结合上皮位置未向根方迁移，此为假性牙周袋，或称龈袋。•牙周炎时，结合上皮向根方增殖，其冠方部分与牙面分离形成牙周袋，这是真性牙周袋。牙龈炎炎性因子，酶类等细菌产物1.波及牙周CT尤其是沟底根方的CT2.上皮连接疏松胶原组织破坏，结合上皮根方移位牙周袋形成更多菌斑聚集一、牙周袋形成的机制（一）软组织壁:Softtissueofpocket袋内细菌通过袋上皮进入CT，炎细胞浸润，牙周袋结合上皮长度变短，袋内壁上皮增生,钉突网状增生伸入CT内并向根方延伸，上皮溃疡。袋内壁有化脓性炎症。牙周袋的临床表现与组织病理学改变p107表7-1二、牙周袋病理表7-1牙周袋的临床表现与组织病理学改变临床表现组织病理学1.牙龈呈暗红色慢性炎症期局部血循环阻滞2.牙龈质地松软结缔组织和血管周围的胶原破坏3.牙龈表面光亮，点彩消失牙龈表面上皮萎缩,组织水肿4.有时龈色粉红，且致密袋的外侧壁有明显的纤维性修复，但袋内壁仍存在炎性改变5.探诊后出血及有时疼痛袋内壁上皮变性、变薄，并有溃疡上皮下方毛细血管增生、充血。探痛是由于袋壁有溃疡6．有时袋内溢脓袋内壁有化脓性炎症牙周袋，EA结合上皮，A的放大，可见结合上皮沿着吸收的根面可见袋内壁溃疡；根方移位，上皮内可见大量炎症细胞袋壁上皮钉突网状增生伸入CT，图A：牙周炎内壁可见致密的炎细胞和上皮增生，图B：可见萎缩的上皮（a）；和上皮增生（p），CT中炎细胞聚集（i）；可见残存的CT纤维（c）。ABABTEM牙周袋内壁上皮，可见细胞间隙间的细菌；B细菌，IS细胞间隙；L白细胞将要吞噬细菌；牙周袋断面（SEM）：严重牙周炎牙周袋断面可见细菌穿过上皮和结缔组织；A，牙周袋内壁，B上皮断层。C结缔组织断层；弯箭头为细菌正在穿过上皮；白箭头为细菌正通过破坏的不连续的基底膜进入CT，CF结缔组织纤维；D聚集的细菌（杆，球，丝等菌）；*为球杆菌在CT中；（二）根面壁根面壁是指暴露于牙周袋内的牙根面。1．结构改变（1）牙骨质表面脱矿：Sharpey纤维破坏，导致牙骨质脱矿、软化，易发生根面龋。（2）牙骨质高度矿化：牙根暴露于口腔时，脱矿的牙根面可发生唾液源的再矿化。2．化学改变袋内根面的牙骨质脱矿，钙、磷含量降低，而暴露于口腔中的牙根面则钙、磷、镁、氟等均可增多。牙周袋病理3．细胞毒性改变细菌及内毒素均可进入牙骨质深达牙骨质牙本质界。牙周袋底可见五个区域：（1）牙结石覆盖牙骨质区。（2）附着菌斑覆盖牙石。（3）非附着菌斑围绕附着菌斑向根方延伸。（4）结合上皮附着区（5）结合上皮根方可有结缔组织纤维部分破坏区。牙周袋病理（三）袋内容物牙周袋内含有菌斑、软垢、龈沟液、食物碎渣、唾液粘蛋白、脱落上皮和白细胞等，白细胞坏死分解后形成脓液。袋壁软组织经常受根面龈下牙石的机械刺激，引起袋内出血。袋内容物具有较大的毒性。三、牙周袋的类型1.根据牙周袋的形态、袋底位置与相邻组织的关系，分为：假性牙周袋或龈袋（GingivalPocket）牙周袋（PeriodontalPocket）2.根据牙周袋底位于牙槽嵴顶的位置，分为：骨上袋：袋底位于牙槽嵴顶的冠方，骨水平吸收。骨下袋：袋底位于牙槽嵴顶的根方，骨垂直吸收。龈袋骨上袋骨下袋A.SimplepocketB.CompoundpocketC.Complexpocket单面袋复合袋复杂袋3.按牙周袋累及牙面的情况：第三节牙槽骨吸收一、牙槽骨吸收的机制菌斑LPS等细菌产物巨噬细胞,宿主细胞,免疫细胞,淋巴细胞,成骨细胞等TNFIL-1ßPGE2IL-6激活胶原酶,破坏I型胶原诱导破骨细胞前体细胞增殖分化破骨细胞形成,抑制骨形成牙槽骨吸收二、牙槽骨吸收的病理（一）炎症慢性炎症向深部牙周组织扩展达到牙槽骨附近时，骨表面和骨髓腔内分化出破骨细胞和单核－吞噬细胞，发生陷窝状骨吸收，或使骨小梁吸收变细，骨髓腔增大。破骨细胞和单核细胞是与骨吸收有关的两种细胞。破骨细胞主要去除骨的矿物部分，单核细胞在降解有机基质方面起作用。炎症向牙周支持组织扩散的途径Pathwaysofinflamationfromthegingivaintothesupportingperiodontaltissuesinperiodontitis牙槽骨吸收的病理炎性浸润破坏胶原纤维向深部牙槽嵴延伸,引起牙槽骨吸收牙槽骨吸收的病理（一）炎症在距炎症中心较远处，可有骨的修复性再生。在被吸收的骨小梁的另一侧，也可见到有类骨质及新骨的沉积。在牙周炎过程中，骨吸收和修复性再生常在不同时期、不同部位出现。新骨的形成可缓解牙槽骨的丧失速度，也是牙周治疗后骨质修复的生物学基础。牙槽骨吸收的病理牙周炎时骨吸收与生成Ca-calculus，R-steoclasticresorption，P-imflamationN-newbone，F-fibrosis，B-lamellatedbone牙槽骨吸收的病理（二）创伤在受压迫侧的牙槽骨发生吸收；在受牵引侧则发生骨质新生。一般认为合创伤引起的常为牙槽骨垂直吸收，形成骨下袋；而炎症则多引起水平吸收。垂直性骨吸收也可发生于无创伤却有菌斑及慢性牙周炎的牙齿。垂直性和水平性骨吸收都可以由菌斑引起的炎症所致，只是垂直性骨吸收发生在两个邻牙的牙槽骨间隔较宽处。牙槽骨吸收的病理(A,下颌前磨牙)(B)受拉侧牙周膜紧张,新骨形成(C)受压侧骨吸收,同时有扶壁骨产生,骨边缘唇样变对侧向力的反应三、牙槽骨破坏的形式（一）水平型吸收（Horizontalresorption）最常见，牙槽嵴顶呈水平吸收--骨上袋（二）垂直型吸收（VerticalorAngularresorption）角形吸收，牙槽嵴顶呈垂直或斜行吸收－骨下袋（二）垂直型吸收骨下袋根据骨质破坏剩余的骨壁数分为：一骨壁袋：牙周袋破坏严重，仅剩下一侧骨壁。二骨壁袋：骨袋仅剩下两个骨壁。三骨壁袋：袋的一个壁是牙根面，其他三面都是骨质。四骨壁袋：牙根四周均为垂直吸收形成的骨下袋，牙根孤立位于骨下袋中央，而骨壁与牙根不贴合。混合壁袋：垂直吸收各个骨壁高度不同。牙槽骨破坏的形式骨壁袋一骨壁袋二骨壁袋三骨壁袋四骨壁袋混合壁袋上颌不同程度垂直性骨吸收磨牙间可见水平吸收垂直吸收,波及根分叉左上侧切牙Ⅱ壁骨袋、左上切牙混合壁袋一壁袋骨上袋和骨下袋的区别骨上袋骨下袋袋底位置牙槽嵴顶的冠方牙槽嵴顶的根方，骨与软组织相邻骨破坏方式水平式垂直型（角形）邻面越隔纤维水平排列在相邻两牙斜形排列。从袋底的牙骨质袋底根方的牙槽骨嵴沿着骨面斜形越过嵴顶，附顶着到邻牙的牙骨质颊舌面纤维从袋底根方的牙根面从袋底的牙骨质沿骨斜面走向着牙槽嵴顶走行向冠方，越过嵴顶与骨外膜会合（三）凹坑状吸收osseouscrater指牙槽间隔的骨嵴顶吸收，其中央与龈谷相应的部分破坏迅速，而颊舌侧骨质仍保留，形成弹坑状或火山口状缺损正常牙槽嵴凹坑状吸收（四）其他形式的骨变化由于各部位牙槽骨吸收不均匀，使原来整齐而呈薄刃状的骨缘成为参差不齐。反波浪形吸收,槽状吸收反波浪形骨吸收扶壁骨唇形变外生骨疣扶壁骨其他形式的骨变化四、牙槽骨吸收的临床表现牙槽骨吸收的方式和程度，通过X线片观察，但X线显示的是近远中骨质情况，颊舌侧骨板因牙与骨质重叠而显示不清。牙周炎的骨吸收最初表现为牙槽嵴顶的硬骨板消失或嵴顶模糊。牙槽骨早期的垂直吸收，可造成与牙根之间楔形影像。牙槽骨吸收通常分为三度：Ⅰ度：牙槽骨吸收在牙根的颈1/3以内。Ⅱ度：牙槽骨吸收超过根长1／3，但在根长2／3以内。Ⅲ度：牙槽骨吸收占根长2／3以上。X线片上难以确定是几壁骨袋，只有在手术翻开牙龈后才能确定。不以全口曲面断层片代替牙片一、牙松动原因：1.牙槽嵴吸收；2.合创伤；3.牙周膜急性炎症；4.牙周翻瓣手术后；5.女性激素水平变化。二、牙病理性移动原因：牙周支持组织破坏合力的改变第四节牙松动和移位PathologicToothMigration牙的病理性移动第五节牙周病的活动性（periodontaldiseaseactivity）牙周炎病变呈静止期（quiescence）和加重期（exacerbation）交替呈现。静止期：炎症轻，没有或少有骨和结缔组织的附着丧失。活动期:间隔2-3个月,牙周附着丧失大于2mm活动期判断指标：附着丧失大于2mm，龈沟液增多。牙周病持续、缓慢进展的模式牙周病一旦发生，即持续不断地进展，直至牙脱落*附着水平或骨高度牙周病进展的随机爆发模式1.患者口中的多数牙位保持稳定2.部分牙位发生新的病变、或爆发活动期、或静止3.多个牙位发生多次活动性破坏思考题1.牙周病的主要临床表现有哪些？2.从正常牙龈到牙周炎的发展过程有几个阶段？各阶段的主要表现有哪些？3.简述牙周袋的临床表现与组织病理