第十章精神分裂症患者的护理

第十章精神分裂症患者的护理精神分裂症精神分裂症护理治疗分型临床表现病因定义定义是一组病因未明的重性精神疾病，具有思维、情感、行为、感知觉等多方面的障碍以精神活动和周围环境不协调为主要特征反复发作，多次发作后病情加重意识清楚，智能尚好。流行病学在成年人口中的终身患病率为1%左右；发达国家的平均患病率要高于发展中国家；好发于青壮年。我国：城市患病率高于农村；发病率与经济水平呈负相关；终身患病率为6.55%，发病率女性是男性的1.6倍。病因及发病机制1.遗传因素2.生物化学因素3.心理社会因素4.其他因素1.遗传因素一般人群中，精神分裂症的患病率为0.5%～1%，而在精神分裂症的亲属中则为5%～10%。同卵双生的同病率是异卵双生同病率的4～6倍。寄养子研究发现，无论是精神分裂症家庭出生的孩子寄养在正常家庭环境中，或正常家庭环境中出生的孩子寄养在精神分裂症的家庭，均不显著影响其发病情况，提示该病有明显的遗传倾向。2.生物化学因素主要为多巴胺（DA）功能亢进假说，经典抗精神病药物均是通过阻断DA受体发挥治疗作用的。5-羟色胺（5-HT）受体假说，非典型抗精神病药物氯氮平、利培酮等对5-HT受体有较强的抑制作用。3.社会心理因素个性缺陷：性格内向、孤僻、敏感、沉溺于幻想，与其他家庭成员关系紧张，不能融入社会等。社会生活环境：多发生在经济水平低或社会低阶层人群中。4.其他因素研究发现精神分裂症病人有明显的脑室扩大或其他脑结构异常。病程与预后约有1／5的精神分裂症患者发作一次后终生不发作首次发作的患者中，75％以上可达到临床痊愈，但5年内的复发率超过80％药物维持治疗可明显降低复发率临床分型（1)单纯型紧张型青春型偏执型未定型偏执型，最常见，多在青壮年和中年期起病，起病较缓慢，以妄想和幻觉为主要症状。起病初期表现敏感多疑，逐渐发展成妄想。妄想内容以被害妄想、关系妄想、钟情妄想及被洞悉感为多见；幻觉以幻听为多见，内容多对自己不利。行为表现有冲动、自伤、自杀等。此型病人的个性、智力和行为的退化较轻，治疗效果较好。青春型多在青年期发病，起病较急，病情进展快。临床以思维、情感、行为障碍为突出表现。病人思维内容离奇，语言内容松散、不连贯，思维破裂；情感肤浅、不协调，喜怒无常、难以捉摸；行为幼稚、愚蠢，扮鬼脸；忽视个人外表修饰，社会功能明显受损。易反复发作，预后较偏执型稍差。紧张型常于青壮年发病，起病较急，病程呈发作性。临床以明显的精神运动障碍为特点，典型表现是病人出现紧张综合征，如木僵状态、蜡样屈曲、紧张性兴奋等。此型可自动缓解，治疗效果较其他类型好。单纯型较少见，青少年起病，起病缓慢，持续发展。早期似“神经衰弱”症状，如易疲劳、失眠、工作效率下降等，逐渐出现日益加重的孤僻、被动、生活懒散、情感淡漠、社交活动贫乏、生活毫无目的，妄想和幻觉不明显。早期常不引起重视，较严重时才被发现，治疗效果较差未定型有相当数量的病人同时存在一种以上亚型的精神症状，无法被归入以上四型的任一类型。临床上将其归入到“未定型”中。可为偏执型、青春型或紧张型的混合形式。各型比较类型起病发病年龄症状特点药物治疗效果预后偏执型缓中年妄想、幻听较好好青春型急青年思维破裂、情绪变化无常、行为幼稚尚好，易复发较好单纯型缓青少年情感淡漠、思维贫乏、行为退缩差差紧张型急青年紧张性木僵、紧张性兴奋较其他类型好好临床分型(2)Ⅰ型精神分裂症（阳性症状为主）Ⅱ型精神分裂症（阴性症状为主）精神分裂症临床分型(2)阳性症状：幻觉、妄想、冲动，无认知功能损害，对抗精神病药物的治疗反应较好，预后良好。阴性症状：思维贫乏、情感淡漠、意志活动减退、孤僻、反应迟钝，伴有认知功能损害，对抗精神病药物的治疗反应较差，预后不良。临床分型（2）Ⅰ型和Ⅱ型精神分裂症的主要区别内容Ⅰ型阳性症状Ⅱ阴性症状临床主要特征幻觉、妄想、行为紊乱情感淡漠、思维贫乏、意志活动减退对抗精神病药物反应良好差预后较好差生物学基础多巴胺功能亢进脑细胞丧失缺乏消极、内向、孤僻焦虑、注意力不集中、失眠、疲劳沟通障碍、不注重个人卫生和修饰性格改变类神经症症状语言和行为变化前驱期思维联想障碍、思维逻辑障碍、思维内容障碍、被动体验情感淡漠、情感倒错意志减退、紧张综合征幻觉（幻听、幻视、幻嗅、幻触）思维障碍情感障碍意志与行为障碍感知觉障碍主要临床症状不存在精神症状残留类似神经症的症状症状残留以衰退为转归临床痊愈缺损迁延恶化残留期诊断1.症状标准:至少有下列中的2项,并非继发于意识障得、智能障得、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另有规定。(1)反复出现的言语性幻听。(2)明显的思维散漫、思维破裂、言语不连贯或思维内容贫乏。(3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断或强制性思维。(4)被动、被控制或被洞悉体验。(5)原发性妄想(包括妄想知觉、妄想心境)或其他荒谬的妄想。(6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维或语词新作。(7)情感倒错或明显的情感淡漠。(8)紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为。(9)明显的意志减退或缺乏。诊断2.严重标准自知力障碍,并且社会功能严重受损或无法进行有效交谈。诊断3.病程标准(1)符合症状标准和严重标准至少已持续1个月,单纯型另有规定。(2)若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准,当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时,分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2周以上,方可诊断为精神分裂症。诊断4.排除标准排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症病人,若又罹患本项中前述两类疾病,应并列诊断。治疗典型抗精神病药物非典型抗精神病药物药物治疗不明显精神分裂症青春型、紧张型或伴明显抑郁症状6-12次为一个疗程禁止恐吓报复目的心理治疗社会支持鼓励患者参加社会活动鼓励其从事力所能及的工作电休克治疗心理社会干预药物治疗药物治疗1.治疗原则：早期、足量、足疗程（首次维持2年，多次至少5年至终生）、单一用药、个体化用药。2.药物种类①典型：氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利等—改善阳性症状。②非典型：氯氮平、利培酮、奥氮平等—改善阴性、阳性症状，不良反应少。药物治疗现病史、既往史、个人成长史、家族史生命体征、卫生、饮食、排泄、睡眠分裂症各类症状的鉴别与评估角色功能、人际交往能力、支持系统健康史身体状况心理状况社会功能护理评估护理诊断思维过程紊乱与思维障碍有关有对他人、自己施行暴力的危险与妄想、幻听、精神运动性兴奋、缺乏自知力有关不合作与自知力缺乏、对药物不良反应而产生恐惧、违拗有关感知紊乱与感知觉障碍有关营养失调并低于机体需要量与拒绝进食或自理缺陷有关睡眠型态紊乱与兴奋、妄想、幻觉、环境陌生、睡眠规律紊乱等有关生活自理能力缺陷与怪异行为、精神衰退导致生活懒散有关社交隔离与妄想、情感障碍等有关。病例病例介绍:患者张某，男，22岁，在校大学生，无明显诱因于3个月前出现精神异常，怀疑别人在他的食物、喝的水中下了毒药，不敢进食，只喝未开封的牛奶，只吃未开封的饼干，体重减轻了20余斤。觉得自己输入电脑信息的同时别人知道了内容，不敢用电脑、手机。觉得有许多人针对他，用异样的眼神看他，用巫术害他，认为在学校、实验室有人跟踪监视，不敢去上课，近一个半月来与朋友断绝往来，不外出活动。晚上不能入睡，常在房间里走来走去，时有自语自笑，偶有冲动伤人行为，无自伤自杀等言行。一营养失调睡眠形态紊乱思维过程改变社交交往障碍周前由老师及同学陪同来急诊，以“精神分裂症”收入院。过去史、个人史无特殊，家族史其祖母有精神异常史，具体情况不详。体格检查及神经系统检查未见异常。精神状况检查：意识清晰，定向准确，仪表整洁，步行入病房，接触交谈被动尚合作，思维连贯，存在明显的关系妄想、被害妄想，有牵连观念，被洞悉感。情感不协调、易激惹，有打病友行为。无自知力，拒绝治疗和管理，强烈要求出院。实验室检查未见异常。T36℃P68次/分R20次/分BP120/80mmHg。回族，信奉伊斯兰教。性格特征内向，不太与人交往，做事追求完美。个人生活尚能自理。父母亲在外地，家庭经济状况良好。有暴力行为的危险不依从行为病例护理目标病人能接受治疗、配合护理,最大限度减轻幻觉、妄想症状。病人能合理控制情绪,住院期间无自杀及伤人毁物事件的发生。病人愿意配合治疗和护理,主动服药,能描述不配合治疗的不良后果。病人能主动进食,通过改变不良行为和生活方式使体重维持在正常水平。病人睡眠得到改善,睡眠时间能得到保证,并能学会一些应对失眠的方法。病人保持衣物整洁,身体清洁无异味,在一定程度上可生活自理或于协助下完成。病人对疾病的知识有所了解,主动与他人建立关系,愿意参加集体活动。护理措施安全护理一般护理对症护理心理护理健康指导护理措施（1）安全护理方面①严密观察，掌握病情：重症患者应安置在重症监护室，24小时专人护理；冲动或易激惹患者分开活动与居住；保证医嘱执行到位，注意药物疗效观察及不良反应的处理；夜间、凌晨、午间及医护人员交班时段应提高警惕，加强巡视。②病房的安全管理：病房设施勤查勤修，门窗随时上锁；禁止将危险物品带入病房；作好患者入院、会客、放假出院或外出返院时的安全检查，严禁将危险物品带入病房；每天做好安全检查。护理措施（2）一般护理①饮食护理：了解患者不进食的原因，有针对性的采取相应的护理措施。注意噎食的发生。精神症状药物反应躯体疾病情绪反应每周称体重一次。护理措施②睡眠护理：为患者提供良好的睡眠条件，保持环境安静，温度适宜，避免强光刺激。评估患者睡眠情况，了解睡眠紊乱的原因。夜间巡视防止患者蒙头睡觉或假寐。③生活护理：生活能够自理的患者：督促、指导患者的日常生活料理，制定合理的作息计划。生活不能够自理（木僵）的患者：做好卫生护理、生活料理。护理措施护理措施（3）对症护理①妄想状态的护理：a.信任关系b.加强观察，不予否认c.治疗性沟通帮助恢复自知力。②兴奋状态的护理：a.全面评估b.有效控制③不合作病人的护理：a.医嘱执行到位b.拒药者要耐心劝导，或鼻饲、长效剂、静脉给药c.观察药物不良反应。护理措施（3）对症护理④幻觉状态的护理：a.密切观察病情b.特殊幻觉应专人护理，以防意外⑤木僵状态的护理：a.合理安置b.保护性医疗制度，加强基础护理c.警惕紧张性兴奋⑥情感淡漠病人的护理：a.接触技巧（同感）b.鼓励康复训练c.扩大社交，改善社会适应能力。护理措施（4）心理护理①建立良好的护患关系：应主动接触、关心、尊重、接纳患者，温和、冷静、坦诚对待患者。②建立良好的护患沟通：鼓励患者说出对疾病和有关症状的认识和感受，交谈时，态度亲切温和，不要轻易评论妄想的内容，也不可争辩。护理措施（5）健康指导1、家属：①指导家属学习疾病的相关知识和预防复发的常识；②督促患者服药，观察药物不良反应；③指导家属学会简单的观察病情及应对各种危机的方法；④为患者创造良好的家庭护理环境。2、患者：①强调坚持服药的重要性，督促患者定期复查、坚持服药；②指导患者掌握症状复发的先兆、发现药物不良反应的方法；③指导或帮助患者掌握解决有关社会环境压力的方法，保持规律生活制度。护理评价病人的精神症状是否有缓解,自知力是否有恢复病人在住院期间能否控制自己的情绪,有无意外事件和并发症的发生病人能否主动配合治疗和护理,并参加工娱治疗病人能否自行进食,营养及代谢是否发生素乱病人的睡眠是否改善,是否掌握几种失眠的应对方法。病人的日常生活是否能自理,或能否在协助下保持身体、衣物的整洁。病人的生活技能和社会交往技巧的恢复情况。