病例讨论 - 颈椎间盘突出

王某，男，26岁，外伤3小时就诊于我院骨科。主诉3小时前高处坠落颈部受力，当即颈部疼痛，活动受限伴双上肢运动、感觉障碍。查体后行颈椎MR平扫，如图：（检查号1444909）•路某，女，48岁。主诉项背部憋痛不适7天余，疼痛牵扯左上肢，麻木、感觉减弱，时有疼痛感，晨起较重。就诊于我院方便门诊，要求做颈椎MR平扫，如图：•（检查号：1444824）•于某，女，48岁，主诉颈困，时有疼痛感3年余，发作时伴右上肢疼，就诊于我院骨科门诊，查体后建议行颈椎MR平扫。（检查号：1444946）•张某，男，41岁。车祸伤致胸腹痛伴呼吸困难2小时入我院胸外科，入院后查体示：躯干脐以下痛觉、触觉（+），余感觉(-)，运动障碍，大便失禁，上肢运动差。CT示腰椎左侧部分横突骨折。胸11椎体压缩骨折伴脊髓受压。为明确脊髓受损情况行全脊柱MR平扫，颈椎平扫如图：•（检查号：1444930）•常见病、年轻化•办公室病、电脑病。1、椎间盘解剖•①椎体•椎间盘②纤维环③髓核④软骨板椎间盘•⑤脊神经纤维环•分为内外两层，外层以I型胶原纤维为主，连于椎体骺环，含水量较低,故T1WI及T2WI均为低信号；内层以II型胶原纤维为主，内层进入髓核并与其细胞间质相连。髓核•为具有一定弹性的形状可变的胶冻样物质，其含水量在青少年约占85%～90％，到60岁含水量下降到8%～20％。其间蛋白粘多糖含量亦减少。T1WI呈中等偏高信号，T2WI呈高信号。软骨板•为透明软骨，位于骺环之内，平均厚度约１mm，被视为半透膜。软骨板出生时有许多微血管，成人则无血管，其含水量低，T1WI与T2WI均为低信号。2、概述•颈椎间盘突出主要是由于颈椎间盘髓核、纤维环、软骨板，尤其是髓核，发生不同程度的退行性病变后，在外界因素的作用下，导致椎间盘纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出或脱出椎管内，从而造成脊神经根和脊髓受压。3、好发人群•颈椎间盘突出临床多见于20-40岁的青壮年，约占患者人数的80%。长期保持固定姿势的人群，如办公室职员、电脑操作员、教师、司机、银行职员、刺绣女工、长期观看显微镜者、油漆工、机械修理工等。•性别：颈椎间盘突出男性明显多于女性。4、病因•颈椎间盘突出由颈部创伤（急性）、退行性变（慢性）等因素导致。•急性外伤多见于交通事故，可由前方、后方、侧方撞击致伤，而以车尾撞击引起的颈部过伸-加速损伤所致的椎间盘损伤最为严重。一般认为急性颈椎间盘突出症是在椎间盘发生一定程度退行性变的基础上，受到一定外力作用发生的，但亦可见于无明显退变的椎间盘。5、诱因•1、年龄因素：椎间盘的退行性变化是关键原因。•2、慢性劳损：是指各种超过正常范围的过度活动带来的损伤。•3、外伤：头颈部的外伤易诱发产生与复发。•4、咽喉部炎症。•5、发育性椎管狭窄：预后相对较差。•6、颈椎的先天性畸形。•7、代谢因素：钙、磷代谢和激素代谢失调者。•8、精神因素。6、病理生理•椎间盘是人体各组织中最早和最易随年龄发生退行性改变的组织，由于年龄的增长，髓核丧失一部分水分及其原有弹性。退变的颈椎间盘受轻微外伤即可引起椎间盘突出。颈椎过伸损伤可使近侧椎体向后移位，屈曲性损伤可使双侧小关节脱位，结果椎间盘后方张力增加，导致纤维环和后纵韧带破裂，髓核突出。7、分型及临床表现根据颈椎间盘向椎管内突出的位置不同，可分为以下三种类型：•1、侧方突出型：突出部位在后纵韧带的外侧，钩椎关节的内侧。是颈脊神经经过的地方，突出的椎间盘可压迫脊神经根而产生根性症状；即患侧上肢的麻木感，重者可出现支配区剧痛，同时伴有针刺样或窜麻感，疼痛症状可因咳嗽而加重。7、分型及临床表现•2、旁中央突出型：突出部位偏向一侧而在脊髓与脊神经之间，因此可以同时压迫二者而产生单侧脊髓及神经根症状；除有侧方突出型的表现外，尚可出现不同程度的单侧脊髓受压的症状。7、分型及临床表现•3、中央突出型：突出部位在椎管中央，因此可以压迫脊髓双侧腹面而产生脊髓双侧的症。早期症状以感觉障碍为主或以运动障碍为主,晚期则表现为上运动神经元或神经束损害，如步态笨拙,活动不灵,走路不稳,常有胸、腰部束带感，重者可卧床不起，呼吸困难，甚至大、小便失禁。8、MR表现•磁共振成像可直接显示颈椎间盘突出部位、类型及脊髓和神经根受损的程度，椎间盘退变时，脱水性改变发生最早，只有MR能清楚显示，表现为T2WI像髓核信号不均匀性下降，髓核形状不规整，与纤维环分界不清。为颈椎间盘突出症的诊断、治疗方法选择及预后提供可靠依据。8、MR表现•颈椎间盘突出可根据颈椎间盘病理改变的影像学特征分为颈椎间盘变性、膨出、突出、脱出、游离等主要类型。8、MR表现•直接征象：①髓核突出：突出于低信号的纤维环之外，呈等T1中长T2信号，明显变性者为短T2，呈扁平形、圆形或不规则形。②髓核游离（脱出）：髓核突出于低信号的纤维环之外，突出部分与髓核本体无联系。游离部分可移位于椎体后方。③许氏结节：特殊类型的椎间盘突出，表现为椎体上下缘半圆形压迹。8、MR表现•间接征象：①硬膜囊、脊髓、神经根受压，表现为局限性弧形受压，与突出的髓核相对应，局部硬膜外脂肪层变窄或消失；②受压节段脊髓内等或长T1、长T2异常信号，为脊髓损伤改变；③相邻骨结构及骨髓的改变；④硬膜外静脉丛受压、迂曲。9、诊断/总结•主要依靠症状、体征和影像检查，特别是核磁共振在确诊颈椎间盘突出方面具有重要意义。诊断多无困难。