病例讨论模板

内科病例讨论血液内科病史既往史体格检查门诊检查入院后病史患者，男，23岁因“反复发热、食欲下降3月”于2009年1月24日入院反复高热，最高体温39.5℃，无时间规律，伴寒战，乏力、纳差、腹胀，厌油、消瘦，咽喉部不适外院抗感染、退热治疗后体温下降，仍反复发热精神、食欲差，大小便正常，体重下降10余斤门诊以“发热原因待查”收入院既往史乙肝病毒标志物“小三阳”史，无肝功能异常否认药物、食物过敏史07年因车祸致左侧头部受伤行手术缝合07年输血一次体格检查T38℃，P80次/分，R18次/分，BP120/70mmHg贫血貌，皮肤黏膜无黄染及瘀点瘀班浅表淋巴结未扪及肿大，胸骨无压叩痛心肺无异常全腹无压痛反跳痛，肝肋下约2cm，脾大至盆腔，表面光整，质地中等，无压痛，腹水征（-）门诊检查资料血常规：HB90g/L，WBC1.1×109/L，PLT83×109/L腹部彩超：巨脾，脾脏局限性回声减低；肝脏增大；腹腔未见积液胸片：双肺未见明显实质性病变，心膈正常（X线图）骨髓细胞学：骨髓增生极度活跃，红系29%，粒系57.5％，巨核细胞36个/片，成熟障碍。骨髓病理：造血组织增生极度活跃(病理切片)病史既往史体格检查门诊检查入院后检查检查治疗入院后检查－－血象时间HB(g/L)PLT(109/L)WBC(109/L)L(%)N(%)1-2663681.454.529.91-3066760.472.915.61-3163680.93750.3电解质肝功能肾功能凝血功能K+3.76Na+140.2Cl－100.7Ca2＋1.8↓ALT9AST17GGT54AKP156↑总蛋白68.5白蛋白32.3↓球蛋白36.2↑总胆红素13.0结合胆红素10.1↑总胆汁酸7.1BUN2.57Cr86.0UA405.6血氨28.68PT10.9APTT27.1TT12.5Fg7.0↑D-Dimer0.2入院后检查－－生化2009－1－30乙肝标志其它传染病免疫学肝纤三项HbsAg+HbeAb+其余-HIV-Ab-HCV-Ab-Anti-TP-ENA多肽-Ds-DNA-血清层粘连蛋白148.68ng/ml↑Ⅲ型胶原蛋白280.35ng/ml↑透明质酸酶121.7ng/ml↑2009-2-3眼科会诊：双角膜透明，未见K-F环入院后检查入院后检查－－影像上腹部CT：脾巨大，前部实质内见扇形低密度灶，境界清楚。肝、胆、胰、腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结。（CT图片）意见：脾大并梗死首先考虑食管吞钡：食管、胃底静脉曲张（中度）（图片）胸片：双肺未见明显实质性病变，心膈正常心电图：窦性心律，正常心电图（图）入院后治疗抗感染：头孢地嗪、头孢哌酮舒巴坦、拜复乐支持治疗：红细胞、血浆升白细胞：G-CSF——治疗2周治疗2周后体温、血象仍反复发热，体温波动于36℃～38℃，有时达39℃2009－2－6血象：HB128g/L，RBC4.48×1012/LWBC5.1×109/L，L7.8％↓，M3.5％，N87.1％↑PLT36×109/L↓电解质肝功能肾功能K+4.03Na+138.3CL－99.9Ca2+2.10ALT15总蛋白69.4AST31白蛋白34.5GGT52球蛋白34.9AKP151总胆红素16.2结合胆红素10.1总胆汁酸1.5BUN3.01Cr81.8UA484.2血氨10.71CRP32.04治疗2周后生化讨论问题(一)1、患者的诊断与鉴别诊断如何考虑？2、下一步的诊疗措施是什么？后续治疗全院会诊决定手术治疗2009－2－6全麻下行脾切除+胃底周围曲张血管缝扎术。术后体温迅速下降，(第二天体温37.4℃，随后均在36℃～37℃之间)1.脾病检，明确诊断2.提升血细胞3.处理胃底曲张血管病理检查脾脏病理：脾脏体积30*25*9cm，重4350g。红髓区明显扩大，淤血伴明显髓外造血及梗死，以及明显红细胞吞噬现象。部分区域见一些淋巴样细胞成分分布。脾门淋巴结一枚反应性增生。术后生化电解质：K+3.66，Na＋143.1，CL－104.6，Ca2＋2.23肝功能：ALT38，AST76,GGT238，AKP261总蛋白75.3，白蛋白36.9，球蛋白38.4总胆红素17.2，结合胆红素10.7，总胆汁酸3.4葡萄糖：4.48肾功能：BUN4.33，Cr77.9，UA322.5，血氨20.63CRP23.53入院后检查－－血象时间HB(g/L)PLT(109/L)WBC(109/L)L(%)N(%)1-2663681.454.529.91-3163680.93750.32-06128365.17.887.12-151235322.8※37.827.32-191176581.9△49.48.1注：※M16.6％、E15.9％；△M16.4％，E21.7％，1.脾切除后嗜酸性粒细胞增多原因？2.目前诊断如何考虑？讨论问题(二)2009－2－23四川大学华西医院病理诊断：（脾脏）非霍奇金淋巴瘤，系肝脾T细胞淋巴瘤，侵袭性免疫表型检测：CD3(＋)，CD7(＋)，CD56(部分＋)，CD4(－)，CD8(－)，CD20(－)，granzymeB(－)、TIA-1(＋)，EBER-ISH(－)PCR检测：检出TCR基因克隆性重排病理检查病情变化术后患者体温逐渐正常，体重增加，一般情况明显好转。血象演变2009－3－3血象：HB114g/L，PLT460×109/LWBC5.1×109/LL23.7％，M12.3％，N51.7％，E11.2％2009－3－24血象：HB131g/L，PLT300×109/LWBC6.2×109/LL34％，M6％，N47％，E6％，异淋4％骨髓象2009-3-27骨髓细胞学：骨髓增生活跃瘤细胞1.5％骨髓病理学：造血组织增生活跃淋巴瘤细胞散在分布诊断与治疗临床诊断：非霍奇金淋巴瘤（T细胞性）IV期B组联合化疗：改良ECHOP方案。第三次化疗前检查肝功能：ALT147↑，AST55↑，GGT110↑总胆红素14.7，结合胆红素5.7乙肝标志：HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性，余均阴性。HBV--DNA：9.89×107cps/ml↑骨髓细胞：骨髓增生活跃，瘤细胞1.5％。骨髓病理：造血组织增生活跃，淋巴瘤细胞散在分布诊断：1、NHL（T细胞性）IV期B组2、慢性乙型肝炎下一步如何治疗？讨论问题(三)随访在抗病毒治疗的基础上进行了联合化疗化疗后一月出现肝功能恶化，予以抗病毒、护肝、支持治疗后好转。未再化疗小结肝脾T细胞淋巴瘤（HSTL）作为一种独特类型的淋巴瘤由Farcet等在1990年首次报道。HSTL多见于年轻人，常表现为长期发热，肝脾不同程度大，体重下降，贫血；但淋巴结往往不受累，外周血为全血细胞减少。侵袭性病程。病理学上有其独特性，多侵犯肝、脾、骨髓，特征性地表现为窦内侵犯。脾主要病变在红髓，表现为索区及窦内侵犯，可以是轻度或重度、弥漫性侵犯，形成实性团样结构。白髓正常、减小或消失。与脾相比，肝窦内侵犯常常更为明显，具有特异性，亦有报道仅表现为汇管区的侵犯。小结小结免疫表型多为CD2、CD3、CD7(+)，TCRγδ或αβ(+)，常表达NK相关抗原CD16、CD56。多表达细胞毒性颗粒蛋白TIA-1。大部分CD4、CD5、CD8(-)，粒酶B、穿孔素常为(-)。提示瘤细胞起源于不成熟外周γδ(少数为αβ)细胞毒性T淋巴细胞。遗传学异常主要表现为Iso7q、tri8等。小结脾切除甾体类药物烷化剂CHOP或CHOP样方案自体或异体骨髓或外周血干细胞移植完全缓解率不高，早期复发比较常见中位生存期2年伴乙肝的患者需积极抗病毒治疗，预后可能更糟谢谢！