2016多重耐药菌感染定植的判断

多重耐药菌定义与感染/定植的判断院感科李晓莹2016年7月6日今天不采取行动，明天就无药可用敏感率(%)他唑巴坦舒巴坦汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.2012CHINET大肠埃希菌敏感性情况敏感率(%)他唑巴坦舒巴坦汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.2012CHINET克雷伯菌敏感性情况2012CHINET铜绿假单胞菌敏感性情况敏感率(%)他唑巴坦舒巴坦汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.敏感率(%)舒巴坦他唑巴坦除多粘菌素B和阿米卡星外，不动杆菌属细菌对大多数受试抗菌药物的敏感率为37-45%汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.2012CHINET不动杆菌敏感性情况多重耐药菌的定义我国现行的多重耐药定义：对3类或3类以上临床使用的抗菌药物耐药没有可操作性什么是一类？如何定义为对一类药物耐药？耐药是否包括天然耐药？是否包括中介？参考欧洲CDC和美国CDC的多重耐药定义什么是一类？青霉素、头孢菌素、碳青霉烯均为单独一类如何定义为对一类药物耐药？对其中任何一种耐药定义为该类耐药耐药是否包括天然耐药？是否包括中介？仅指获得性耐药，包括中介ClinicalMicrobiologyandInfection.DOI:10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x抗菌药物种类抗菌药物品种氨基糖苷类庆大霉素抗MRSA的头孢菌素头孢洛林1抗葡萄球菌的β内酰胺类苯唑西林或头孢西丁2大环内酯类红霉素林可霉素克林霉素恶唑烷酮类利奈唑胺利福霉素类利福平甘氨酰四环素类替加环素四环素类四环素多西环素米诺环素甾酸霉素类夫西地酸糖肽类万古霉素替考拉宁特拉万星1脂肽类达托霉素1苯丙醇类氯霉素磷酸类磷霉素链阳菌素奎奴普丁/达福普汀1喹诺酮类环丙沙星莫西沙星磺胺类复方SMZ报告MDR、XDR和PDR金葡菌时应提供的敏感性结果1头孢洛林、特拉万星、达托霉素和奎奴普丁/达福普汀尚未在我国上市。2对苯唑西林或头孢西丁耐药则代表对除头孢洛林之外的所有β内酰胺类均耐药，包括青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯和含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂等）。抗菌药物种类抗菌药物品种天然耐药菌种氨基糖苷类（不包括链霉素）庆大霉素（高水平）链霉素链霉素（高水平）青霉素类氨苄西林碳青霉烯类亚胺培南屎肠球菌美洛培南多利培南1恶唑烷酮类利奈唑胺甘氨酰四环素类替加环素四环素类多西环素米诺环素糖肽类万古霉素替考拉宁脂肽类达托霉素1链阳菌素奎奴普丁/达福普汀1粪肠球菌喹诺酮类环丙沙星左氧沙星莫西沙星报告MDR、XDR和PDR肠球菌时应提供的敏感性结果抗菌药物种类抗菌药物品种天然耐药菌种氨基糖苷类庆大霉素普罗威登菌妥布霉素普罗威登菌阿米卡星奈替米星普罗威登菌青霉素类氨苄西林克氏柠檬酸菌、弗氏柠檬酸菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、赫氏埃希菌、克雷伯菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、潘氏变形杆菌、普通变形杆菌、普罗威登菌、粘质沙雷菌青霉素和β内酰胺酶抑制剂的复合制剂阿莫西林-克拉维酸氨苄西林-舒巴坦抗假单胞菌青霉素和β内酰胺酶抑制剂的复合制剂替卡西林-克拉维酸赫氏埃希菌哌拉西林-他唑巴坦赫氏埃希菌1、2代头孢菌素头孢唑林弗氏柠檬酸菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、潘氏变形杆菌、普通变形杆菌、普罗威登菌、粘质沙雷菌头孢呋辛摩氏摩根菌、潘氏变形杆菌、普通变形杆菌、粘质沙雷菌3、4代头孢菌素头孢噻肟或头孢曲松头孢他啶头孢吡肟抗MRSA的头孢菌素头孢洛林1,3头霉素头孢西丁弗氏柠檬酸菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌头孢替坦弗氏柠檬酸菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌单环类氨曲南碳青霉烯类厄他培南亚胺培南美洛培南多利培南1甘氨酰四环素类替加环素摩氏摩根菌、奇异变形杆菌、潘氏变形杆菌、普通变形杆菌、普罗威登菌四环素类四环素摩氏摩根菌、奇异变形杆菌、潘氏变形杆菌、普通变形杆菌、普罗威登菌多西环素摩氏摩根菌、潘氏变形杆菌、普通变形杆菌、普罗威登菌米诺环素摩氏摩根菌、潘氏变形杆菌、普通变形杆菌、普罗威登菌苯丙醇类氯霉素磷酸类磷霉素多粘菌素类多粘菌素E摩氏摩根菌、奇异变形杆菌、潘氏变形杆菌、普通变形杆菌、普罗威登菌、粘质沙雷菌喹诺酮类环丙沙星磺胺类复方SMZ报告MDR、XDR和PDR肠杆菌科时应提供的敏感性结果抗菌药物种类抗菌药物品种氨基糖苷类庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星抗假单胞菌青霉素和β内酰胺酶抑制剂的复合制剂替卡西林-克拉维酸哌拉西林-他唑巴坦抗假单胞菌头孢菌素头孢他啶头孢吡肟单环类氨曲南抗假单胞菌碳青霉烯类亚胺培南美洛培南多利培南1磷酸类磷霉素多粘菌素类多粘菌素E多粘菌素B喹诺酮类环丙沙星左氧沙星报告MDR、XDR和PDR铜绿假单胞菌时应提供的敏感性结果抗菌药物种类抗菌药物品种氨基糖苷类庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星青霉素和β内酰胺酶抑制剂的复合制剂氨苄西林-舒巴坦3、4代头孢菌素头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢吡肟单环类氨曲南抗假单胞菌碳青霉烯类亚胺培南美洛培南多利培南1磺胺类复方SMZ多粘菌素类多粘菌素E多粘菌素B四环素类四环素多西环素米诺环素喹诺酮类环丙沙星左氧沙星报告MDR、XDR和PDR不动杆菌时应提供的敏感性结果应该监测什么MDRO2008年卫生部办公厅《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》医疗机构应当加强对以下MDRO的监测MRSAVRE产ESBLs细菌CR-AB2011年卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》常见多重耐药菌包括MRSAVRE产ESBLs细菌CRECR-ABMDR/PDR-PA多重耐药结核分枝杆菌等如果要监测以上MDRO，工作量太大，常流于形式，而且CLSI不再推荐检测ESBLs实际：应依据检查要求决定需要监测的MDRO类型理想：依据本院的感控实际决定监测类型个人观点：应该监测MRSACR-AbCR-PSACREVRE没必要监测产ESBLs细菌对产ESBL菌株定植/感染都进行接触隔离？产ESBL菌株很常见，接触隔离所有定植/感染者可操作性差不进行接触隔离，约1.5%的医院内感染传播率关键还在于手卫生Tschudin-SutterS,etal.ClinInfectDis.(2012)doi:10.1093/cid/cis770没必要监测和干预耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌（表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌等）嗜麦芽窄食单胞菌黄杆菌除非有暴发，通过日常医院感染监测去发现对临床指导价值大的标本类型血、胸水、CSF等无菌体液组织尿（清洁中段尿或留置导管者导管穿刺标本；定量培养）对临床指导价值小的标本类型痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液临床价值有争议的标本类型支气管灌洗液、保护性毛刷—被微生物结果引导而不被误导—分离到细菌/真菌≠致病菌≠需要用或换抗菌药物微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定其意义微生物检验受标本质量、技术方法和检验者经验等多种因素影响结果可能是致病、定植或污染1.判断为致病的必要条件送检标本时患者有感染（具备任何1条）①原来无感染，新发感染②原来有感染，但一度平稳或好转后复又加重③原有感染未愈，但病原未明2.判断为致病的有力证据（具备任何1条）①无菌部位生长者②涂片发现与该菌革兰染色和形态一致的菌，与白细胞密切相关或被吞噬③感染无其他病原体可解释④经抗该菌治疗有效者⑤分离有其他病原体，但按其他病原体治疗无效者1和2中各具备至少一条：致病否则：定植可能性大判断定植、污染或致病判断定植、污染或致病问三个问题：1.送标本时是否有感染？2.本次感染有无别的病原体感染解释？3.它的临床疗效和药敏试验结果是否匹配？1+2诊断，3仅用于增强信心举例1患者，男，78岁，AECOPD、II型呼衰、糖尿病。气管插管后接受人工辅助通气。入院时T37C、血常规：WBC14000（N88%），胸片示双下肺斑片影。入院时采集痰培养（标本1），用哌拉西林/他唑巴坦经验性治疗。经治疗后患者情况好转，拟停机拔管。在入院第2天（标本2）和第3天（标本3）都取了痰培养入院3天后痰培养标本1（标本合格）：肺炎克雷伯菌生长，对哌拉西林/他唑巴坦敏感。肺克：污染、定植、致病？举例1继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况未加重。痰培养标本2和3：鲍曼不动杆菌生长，对哌拉西林/他唑巴坦耐药。鲍曼：污染、定植、致病？举例1继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况好转，停机拔管，查血常规：WBC8000（N75%），PCT0.1，准备转出ICU。停机1天后，患者再度出现黄痰、痰量增多，再度插管，复查WBC12000（N83%），PCT0.78.取痰培养（标本4），更换为亚胺培南，缓解不明显。3天后痰培养标本4：鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌生长，均对哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南耐药。鲍曼：污染、定植、致病？铜绿：污染、定植、致病？举例1换用头孢他啶+丁胺卡那霉素，患者情况好转，再次停机拔管，转入呼吸科，最后好转出院。在转入呼吸科时，再次取痰培养（标本5和6）标本5：白色念珠菌+鲍曼不动杆菌标本6：鲍曼不动杆菌+嗜麦芽窄食单胞菌鲍曼：污染、定植、致病？白念：污染、定植、致病？嗜麦芽：污染、定植、致病？MDRO的监测监测是为了干预，避免为了监测而监测