胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识(2017)

·专家共识·ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５２９⁃５８１５．２０１７．０５．００３通信作者：赵玉沛，１００７３０北京，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院外科，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识（２０１７）中华医学会外科学分会胰腺外科学组　中国研究型医院学会胰腺病专业委员会中华外科杂志编辑部　　【摘要】　本版共识在参考国际胰腺病研究组新发布的专家共识的基础上，由国内２０余名专家参与，历经３次讨论，结合我国实际情况，对２０１０版国内专家共识进行了更新。内容包括胰瘘、胆瘘、术后出血、腹腔感染和胃排空延迟，并新增乳糜瘘章节，每章节按照定义、分级、分类、预防及治疗进行阐述。最后强调了胰腺术后的远期并发症，并建议将Ｃｌａｖｉｅｎ⁃Ｄｉｎｄｏ分级系统引入胰腺术后并发症的评估。【关键词】　胰十二指肠切除；　手术后并发症；　专家共识Ａｃｏｎｓｅｎｓｕｓｓｔａｔｅｍｅｎｔｏｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｃｏｍｍｏｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｆｔｅｒｐａｎｃｒｅａｔｉｃｓｕｒｇｅｒｙ（２０１７）　ＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐｏｆＰａｎｃｒｅａｔｉｃＳｕｒｇｅｒｙｉｎＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＳｕｒｇｅｒｙｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＰａｎｃｒｅａｔｉｃＤｉｓｅａｓｅＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｆＣｈｉｎｅｓｅＲｅｓｅａｒｃｈＨｏｓｐｉｔａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＥｄｉｔｏｒｉａｌＢｏａｒｄｏｆＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＳｕｒｇｅｒｙＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＺｈａｏＹｕｐｅｉ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＳｕｒｇｅｒｙ，ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅＨｏｓｐｉｔａｌ，ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，ＣｈｉｎａＡｃａｄｅｍｙｏｆＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅｓ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００７３０，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　ＢａｓｅｄｏｎｔｈｅｌａｔｅｓｔｕｐｄａｔｅｏｆｔｈｅｃｏｎｓｅｎｓｕｓｓｔａｔｅｍｅｎｔｂｙｔｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐｏｆＰａｎｃｒｅａｔｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，ｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈＣｈｉｎａ′ｓａｃｔｕａｌｓｉｔｕａｔｉｏｎ，ａｎｕｐｄａｔｅｏｆｔｈｅｐｒｅｖｉｏｕｓ２０１０ｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｔｈｅＣｈｉｎｅｓｅｅｘｐｅｒｔｓｏｆｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｏｍｍｏｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｆｔｅｒｐａｎｃｒｅａｔｉｃｓｕｒｇｅｒｙｗａｓｄｅｖｅｌｏｐｅｄ，ｗｉｔｈｍｏｒｅｔｈａｎ２０ｅｘｔｉｎｇｕｉｓｈｅｄｅｘｐｅｒｔｓｔｏｐａｒｔｉｃｉｐａｔｅｉｎ，ｆｏｌｌｏｗｉｎｇｍａｎｙｔｈｏｒｏｕｇｈｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎｓ．Ｔｈｉｓｓｔａｔｅｍｅｎｔｉｎｃｌｕｄｅｄｐａｎｃｒｅａｔｉｃｆｉｓｔｕｌａ，ｂｉｌｉａｒｙｆｉｓｔｕｌａ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｅｅｄｉｎｇ，ｉｎｔｒａｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎａｎｄｇａｓｔｒｉｃｅｍｐｔｙｉｎｇｄｅｌａｙ，ａｎｄａｎｅｗｃｈａｐｔｅｒｏｆｃｈｙｌｅｌｅａｋ．Ｅａｃｈｃｈａｐｔｅｒｉｓｄｅｆｉｎｅｄｉｎｔｅｒｍｓｏｆｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ，ｇｒａｄｅ，ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ，ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｉｎｔｈｅｅｎｄ，ｔｈｅｌｏｎｇ⁃ｔｅｒｍｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｐａｎｃｒｅａｔｉｃｓｕｒｇｅｒｙｗｅｒｅｅｍｐｈａｓｉｚｅｄ，ａｎｄｔｈｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆＣｌａｖｉｅｎ⁃Ｄｉｎｄｏｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｐａｎｃｒｅａｔｉｃｓｕｒｇｅｒｙｗａｓｈｉｇｈｌｙ⁃ｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ；　Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ；　Ｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓ　　引言为了规范胰腺术后外科常见并发症的诊治，２０１０年中华医学会外科学分会胰腺外科学组和中华外科杂志编辑部发布了国内胰腺术后外科常见并发症的专家共识。在国内历经７年临床实践的再认识和再验证的基础上，我们特推出２０１７版中国专家共识。本版共识参考了国际２０１６最新版专家共识，最大限度地利用了现有的循证医学资料，对２０１０版共识中模糊或观念改变的部分，进一步加以说明和修订，并新增部分重要章节，希望对临床工作有一定规范和指导意义。胰腺术后外科常见并发症的定义、分级、预防及治疗胰腺术后外科常见并发症包括胰瘘、胆瘘、乳糜瘘、术后出血、腹腔感染、胃排空延迟，现对其定义、分级、预防及治疗分述如下。一、胰瘘胰瘘是胰腺术后常见并发症之一，发生率为３％～４５％［１］。如处理不当，胰瘘可能导致腹腔感染、出血及脓毒症等并发症，是术后患者死亡的重要原因。·８２３·中华外科杂志２０１７年５月第５５卷第５期　ＣｈｉｎＪＳｕｒｇ，Ｍａｙ２０１７，Ｖｏｌ．５５，Ｎｏ．５表１　术后胰瘘的分级依据和治疗措施［１］级别引流液淀粉酶浓度≥血清淀粉酶浓度上限３倍持续性胰周引流≥３周胰瘘相关临床决策改变ａ积液需经皮穿刺或内镜针对性干预胰瘘相关性出血行血管造影二次手术生化漏（非胰瘘）是否否否否否Ｂ级是是是是是否Ｃ级是是是是是是　　注：ａ延长住院时间或ＩＣＵ入住时间，包括针对胰瘘或胰瘘导致后果的药物使用（生长抑素及其类似物、肠内肠外营养、输血或其他药物）　　（一）胰瘘的定义和分级１．定义和诊断：胰瘘是胰腺导管上皮与其他上皮表面的异常通道，内有源自胰腺富含酶类的液体［１］。诊断标准：术后≥３ｄ任意量的引流液中淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度上限３倍以上，同时必须有相应临床表现。２．分级：分级依据及治疗措施见表１。（二）胰瘘的分类胰十二指肠切除或节段胰腺切除术后发生的胰瘘，因存在胰液和消化液的漏出，属于混合瘘，后果较严重；远端胰腺切除术后发生的胰瘘，大多仅有胰液漏出，属于单纯瘘，预后相对较好。（三）胰瘘的预防和治疗１􀆰胰瘘的预后因素：目前公认与胰瘘相关的预后因素有胰腺质地柔软、胰管直径细（＜５ｍｍ）、术中出血量多（＞４００ｍｌ）和高危病理类型（除胰腺癌或慢性胰腺炎外的其他疾病）［２］。针对胰瘘相关预后因素制定的胰瘘危险评分总分为１０分（表２），分为无危险（０分）、低危（１～２分）、中危（３～６分）、高危（７～１０分）。该评分系统可作临床参考，筛选高危患者并行预防性治疗。２􀆰胰瘘的预防：术前应改善患者营养状况、纠正贫血和低蛋白血症。（１）胰腺⁃消化道吻合：①专业的胰腺外科医师、选择熟练的术式和高质量的吻合是减少胰瘘的关键［３⁃４］。②生长抑素及其类似物对降低术后胰瘘发生率有一定作用，可考虑术后使用；推荐高危患者使用［５］。③应常规放置胰周引流管，若术后患者白细胞计数、降钙素原、体温均正常，无生化瘘，且腹部影像学检查结果显示胰周无积液，推荐尽早拔除引流管。（２）胰腺残端的关闭：可采用器械、缝合或吻合的方法闭合胰腺断端。使用关闭器时，宜根据胰腺质地及厚度选择合适的钉仓［６］；如使用缝合方式，应精准地缝合，松紧适宜地收紧缝线，防止切割。３􀆰胰瘘的治疗：（１）非手术治疗：①引流：治疗胰瘘的基础是引流通畅，引流不畅时应通过介入超表２　不同胰瘘预后因素的评分预后因素参数赋值（分）胰腺质地硬０软２病理胰腺癌或慢性胰腺炎０除胰腺癌或慢性胰腺炎以外的其他疾病１胰管直径（ｍｍ）≥５０４１３２２３≤１４术中失血量（ｍｌ）≤４０００＞４００～７００１＞７００～１０００２＞１０００３声或ＣＴ引导下穿刺引流。②控制感染：先按经验使用广谱抗生素，并留取引流液做培养，根据药物敏感试验结果调整抗生素的使用。③营养支持：改善营养状况有助于胰瘘愈合，同时应重视控制血糖，纠正低蛋白血症和贫血，维持水和电解质平衡。④建议使用生长抑素或其类似物。（２）手术治疗：非手术治疗无效时应考虑手术治疗。再次手术方式有胰腺功能保留手术和残胰切除术，功能保留手术有胰腺外引流术、内引流术（胰肠再吻合、挽救性胰胃吻合）、胰腺次全切除和腹腔引流等。再次手术的手术方式可按图１进行选择。图１　胰腺术后胰瘘再手术的手术方式选择流程图　　二、术后胆瘘（一）胆瘘的定义胆瘘是胆汁通过胆道系统的破口（或胆肠吻合口）流出胆道系统至腹腔或体外的异常通道。（二）胆瘘的临床表现胰腺术后胆瘘发生率相对较低，胰十二指肠切·９２３·中华外科杂志２０１７年５月第５５卷第５期　ＣｈｉｎＪＳｕｒｇ，Ｍａｙ２０１７，Ｖｏｌ．５５，Ｎｏ．５除术后胆瘘的发生率为２％～８％，以胆肠吻合口漏最常见，其临床症状因胆漏的量、持续时间、是否合并感染、是否留置腹腔引流管的不同而不同。胆漏量小且短暂者，一般无明显症状；胆漏量大且无有效腹腔引流者，可出现局限性、弥散性腹膜炎症状和体征，如腹痛、腹胀、发热及腹部压痛、反跳痛、肌紧张等，甚至休克。（三）胆瘘的诊断、治疗和预防１．胆瘘的诊断：常可通过观察腹腔引流液得以明确，对于未放置腹腔引流管或引流不通畅者，需要结合临床表现和影像学检查进一步明确。临床上有腹膜刺激征、感染中毒症状；白细胞计数、血清结合胆红素、血清碱性磷酸酶增高，电解质紊乱，酸碱失衡及低蛋白血症等；影像学检查结果提示腹腔局限性积液（以胆肠吻合口附近常见），应高度怀疑胆瘘的存在。临床上最简单也最具确诊价值的诊断方法是诊断性腹腔穿刺，如在超声、ＣＴ定位下抽出胆汁即可确诊。２．胆瘘的治疗：（１）常规治疗：在抗感染、营养支持、维持水、电解质和酸碱平衡的基础上，通过有效的腹腔引流，部分胆瘘可自愈。单纯胆瘘不需禁食，对于合并胰瘘者可参考胰瘘的治疗方法。（２）通畅引流：是治疗胆瘘的基础。如引流不通畅，需要在介入超声或ＣＴ引导下行穿刺引流，也可通过瘘管造影、经十二指肠镜逆行性胰胆管造影、经皮肝穿刺胆道置管引流、内镜等微创手段引流，通过一种或多种微创技术联合应用达到通畅引流的目的。（３）手术治疗：当常规治疗和微创治疗无效、病情恶化时，再次开腹手术是唯一的选择，手术主要是清洗腹腔内胆汁，建立充分的外引流，确定并适当修补瘘口。３．胆瘘的预防：胆瘘预防困难。与胆瘘相关的预后因素包括男性、肥胖、胆管直径≤５ｍｍ、肝硬化、低蛋白血症、贫血、高血糖、高血压等。同时要注意胆瘘、胰瘘互为因果关系，应积极处理。确切黏膜对黏膜的胆肠吻合术、确保胆管断端的良好血供、缝合针距恰到好处、避免吻合口张力、Ｔ管留置、缝线改进、有效的引流管放置等外科操作相关因素，理论上均有降低胆瘘发生率的可能。三、乳糜瘘乳糜瘘是胰腺手术常见并发症，既往乳糜瘘的诊治并未引起足够重视。为此，国际胰腺病研究组（ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐｏｎＰａｎｃｒｅａｔｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，ＩＳＧＰＳ）近期发表了胰腺术后乳糜瘘定义及分级的共识［７］。本共识在ＩＳＧＰＳ发布的相关定义和分级的基础上，结合我国实际，对胰腺术后乳糜瘘的定义、分级、预防及治疗分述如下。（一）乳糜瘘的定义术后≥３ｄ从引流管、引流管口或伤口引出乳糜样液体，无论引流液量的大小，只要三酰甘油浓度＞１１００ｍｇ／Ｌ（１􀆰２ｍｍｏｌ／Ｌ）即可诊断为乳糜瘘。（二）乳糜瘘的分级根据临床表现、治疗策略和住院时间分为三级：Ａ级：自限性，不需特殊处理或仅需限制饮食，不延长住院时间；Ｂ级：通常需要以下治疗之一：①限制肠内营养或全肠外营养；②需长时间保留外引流管或经皮穿刺引流；③药物治疗（生长抑素类似物）；Ｃ级：症状严重，需介入、手术等侵入性治疗，或转入重症监护室治疗，甚至导致死亡。若Ｂ级乳糜瘘再入院需介入、手术等侵入性治疗，也划为Ｃ级。（三）乳糜瘘的预防针对乳糜瘘的预防，主要从三个方面入手。首先，明确乳糜瘘的高危人群（女性、肿瘤侵犯后腹膜或主要血管、慢性胰腺炎、接受新辅助治疗等）是做好预防的关键。手术切除的范围及手术操作与乳糜瘘的发生具有明