SARS的流行病学与防制.

SARS的流行病学与防制一、传染源现有资料表明，SARS患者是最主要传染源。极少数患者在刚出现症状时即具有传染性。一般情况下传染性随病程而逐渐增强，在发病的第2周最具传播力。通常认为症状明显的患者传染性较强，特别是持续高热、频繁咳嗽、出现ARDS时传染性较强，退热后传染性迅速下降。尚未发现潜伏期内患者以及治愈出院者有传染他人的证据。并非所有患者都有同等传播效力，有的患者可造成多人甚至几十人感染（即超级传播现象），但有的患者却未传播他人。老年人以及具有中枢神经系统、心脑血管、肝脏、肾脏疾病或慢性阻塞性肺病、糖尿病、肿瘤等基础性疾病的患者，不但较其他人容易感染SARS，而且感染后更容易成为超级传播者。造成超级传播的机制还不清楚，但肯定与所接触的人群对该病缺乏起码的认识以及防护不当有关。其中有一些超级传播者由于症状不典型而难以识别，当二代病例发生后才被回顾诊断。影响超级传播的因素还包括患者同易感者的接触方式和频次、个人免疫功能以及个人防护情况等。超级传播者的病原是否具有特殊的生物学特征目前尚不清楚。已有研究表明，SARSCoV感染以显性感染为主，存在症状不典型的轻型患者，并存在隐性感染者，据卫生部在我国南方开展的流行病学回顾性调查，在SARS流行的早期，既发现了未传代的症状不典型的轻型患者，也发现了一些隐性感染，其中隐性感染者与显形感染者的比例明显高于以后的SARS流行高峰期。在SARS一些特殊人群中，如广东省饲养、销售野生动物人员中，也有相当比例的SARS冠状病毒抗体阳性者。迄今为止，尚未发现隐性感染者的传染性。已在果子狸、山猪、黄猄、兔、山鸡、猫、鸟、蛇、獾等多种动物经聚合酶链反应（PCR）或血清学检测获得阳性结果。目前的研究结果，已经从血清学、病原学和分子生物学等诸多方面证明果子狸等野生动物可能是SARS冠状病毒的主要载体之一，人SARS病毒可能来源于果子狸等野生动物。但需要更多的证据加以证实。二、传播途径近距离呼吸道飞沫传播，即通过与患者近距离接触，吸入患者咳出的含有病毒颗粒的飞沫，是SARS经空气传播的主要方式，是SARS传播最重要的途径。气溶胶传播是经空气传播的另一种方式，即通过空气污染物气溶胶颗粒这一载体，在空气中作中距离传播，被高度怀疑为严重流行疫区的医院和个别社区暴发的传播途径之一，其流行病学意义在于，易感者可以在未与SARS患者见面的情况下，有可能因为吸入了悬浮在空气中含有SARSCoV的气溶胶所感染。通过手接触传播是另一种重要的传播途径，是因易感者的手直接或间接接触了患者的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品，再经手接触口、鼻、眼黏膜侵入机体而实现的传播。目前尚不能排除经肠道传播的可能性，已有从人泪液等体液中分离出病毒的报道，虽尚无经过血液途径、性途径和垂直传播的流行病学证据，但在预防中均不可以掉以轻心。影响传播的因素很多，其中密切接触是最主要的因素，包括治疗或护理、探视患者；与患者共同生活；直接接触患者的呼吸道分泌物或体液等。在医院抢救和护理危重患者、吸痰、气管插管以及咽拭子取样时，是医护人员感染的重要途径，应格外警惕。医院病房环境通风不良、患者病情危重、医护或探访人员个人防护不当使感染危险性增加。在SARSCoV污染的实验室内工作或停留，被感染的可能性极大，并有可能由此向社会传播。另外如飞机、电梯等相对密闭、不通风的环境都是可能发生传播的场所。尚无证据表明苍蝇、蚊子、蟑螂等媒介昆虫可以传播SARSCoV。三、人群易感性一般认为人群普遍易感，但儿童感染率较低，原因尚不清楚。SARS症状期病人的密切接触者是SARS的高危险人群之一。医护人员和患者家属与亲友在治疗、护理、陪护、探望患者时，同患者近距离接触次数多，接触时间长，如果防护措施不力，很容易感染SARS。从事SARS病毒相关实验室操作的工作人员和果子狸等野生动物的从业人员，在一定条件下，也是可能被感染的高危人群。感染SARS病原后，已证实可以产生体液免疫，已有观察到发病6个月时血清抗SARSCoVIgG仍呈强阳性的报道，但其持续时间及其对机体的保护作用，以及流行病学意义均有待深入研究。细胞免疫状况目前仍无明确报道。四、流行特征1．地区分布：根据WHO2004年4月21日公布的疫情，在2002年11月至2003年7月，全球首次SARS流行中，全球共报告SARS临床诊断病例8096例，死亡774例，发病波及29个国家和地区。病例主要分布于亚洲、欧洲、美洲等地区。亚洲发病的国家主要为中国（包括内地和台湾、香港、澳门地区）、新加坡等。中国（大陆、香港、澳门、台湾）共发病7429例、死亡685例（分别占全球总数的91.7%和88.5%）,病死率为9.2%，其余25个国家发病669例，死亡89例，病死率为13.3%；中国内地总发病数达5327例，死亡349例，病死率为6.6%，病例主要集中在北京、广东、山西、内蒙古、河北、天津等地。其中北京与广东共发病4033例，占全国总病例数的75.7%。在此次流行中，经回顾性调查，首例病人发生在中国广东省佛山市，发病日期为2002年11月16日，最后1例病人在中国台湾，发病日期为2003年6月15日。大陆疫情首先在广东发生流行，其后远程传播到山西、四川、北京等地，再向全国其他地区扩散。共有24个省、自治区、直辖市先后报告发生SARS临床诊断病例。根据疫情发生和传播情况，可将我国内地分为四类地区：（1）本地流行区（广东等地）；（2）输入病例，并引起当地传播地区（北京、内蒙、山西、河北、天津等地）；（3）输入病例，未引起当地传播地区（上海、山东、湖南、辽宁、宁夏等地）；（4）无报告病例地区（海南、云南、贵州、青海、西藏、新疆、黑龙江等地）。根据目前掌握的资料，其传播过程见图5。图5中国内地SARS传播过程示意图2．时间分布：全球疫情从2002年11月起，到2003年2月，已有中国香港、越南、加拿大和新加坡等多个国家有病例发现，SARS已呈现全球流行的态势。发病主要集中在2003年3月中旬至5月中旬。6月份疫情得到有效控制。中国大陆地区，2003年1－2月，在广东省内发生局部暴发，至3月上旬迅速蔓延到全国各地。最后病例发病时间为6月11日。广东省的SARS发病高峰为2月份，其他地区主要流行时间在4月初到5月中旬左右，主要与传染源输入的时间有关。现有资料表明，广东省佛山、河源等市和广西省河池市，均在早期出现了原发性病例，在这些城市的首例病例之间未发现有相互传播的证据。人群分布：该病患者以青壮年为主。根据中国内地5327例资料统计，主要发病年龄在20~60岁之间，占总发病数的85％，其中20~29岁病例所占比例最高，达30％；15岁以下青少年病例所占比例较低，9岁以下儿童病例所占比例更低。男女性别间发病无显著差异。人群职业分布有医务人员明显高发的特点。医务人员病例占总病例的比例高达20%左右（个别省份可高达50%左右）。在流行后期，由于医护人员防护措施得力，医护人员发病数以及构成逐渐减少。有8.6%的病例为学生，均为散发，未发现学校学生集中发病的情况。早期广东省病例调查显示，部分无同类患者接触史的病例为与野生动物接触的人员，如厨师、采购员等。⒋死亡病例分布特点：2002~2003年流行中，世界卫生组织按年龄阶段进行分析，SARS病死率范围在0％－50％之间。24岁及以下病例病死率小于1％；24－44岁的病死率为6％；45－64岁的病死率为15％；65岁及以上年龄组的病死率可超过50％。我国SARS的死亡率为0.024/10万，病死率为6.6%。老年人所占比例较大（60岁以上患者的病死率为11%~14%，其死亡人数约占全部死亡人数的44%）。随着年龄增加，病死率也增加，合并其他疾病如高血压病、糖尿病、心脏病、肺气肿及肿瘤等疾病的患者病死率高。在2003年7月5日，世界卫生组织宣布全球首次SARS流行结束后，全球又陆续发生几起SARS爆发事件，2003年9月8日，新加坡证实发生一SARS确诊病例，认为是SARS病毒实验室感染。2003年12月17日，台湾发生另1例实验室感染病例。2004年1月5日至2月2日，广东省广州市报告了4例SARS病例，4例病人的症状轻微、均没有发现明确的传染来源、没有传染给别人，经实验室确诊，4例病人无外出史和野外活动史，其中有2例病人可能有野生动物接触史。2004年3月25日至4月17日，安徽、北京陆续出现SARS病例，后经证实是由于从事SARS研究的实验室病毒灭活不彻底，造成的实验室感染。在此次疫情中，安徽发病2例，死亡1例，北京发病7例。实验室感染2例，其余病例为1例实验室感染病例的继发感染者。五、自然与社会因素的影响1．自然因素：从目前的资料看，不利于空气流通以及迫使人们室内集聚的环境条件，有利于传染源传播病原体。根据越南、加拿大、我国台湾等地的资料，SARS流行时当地已不是“冬春”季节，且气温较高。季节因素与SARS在人与人之间的传播似无直接关系。至于气象条件、季节性、地理条件、生态环境等与SARS发病的关系，尚需进一步观察。2．社会因素：人口密度高、流动性大、卫生条件差、不良的卫生习惯，均有利于疾病的传播。人口集中、交通便利、医疗资源丰富的大城市，常因患者就诊相对集中，容易造成SARS的暴发和流行。医院内感染的预防控制措施不力、医护人员的个人卫生习惯和防护措施不当等，有利于发生医院内传播。实验室生物安全管理不严格，也是病毒可能再次侵袭人类的渠道之一。患者通过现代化交通工具的流动和迁移，成为SARS远距离传播的原因。六、防治总则SARS已被列入《中华人民共和国传染病防治法》法定传染病进行管理，是需要重点防治的重大传染病之一。要针对传染源、传播途径、易感人群三个环节，采取以管理和控制传染源、预防控制医院内传播为主的综合性防治措施。努力做到“早发现、早报告、早隔离、早治疗”，特别是在SARS流行的情况下，要采取措施，确保“四早”措施落实到位。强调就地隔离、就地治疗，避免远距离传播。七、减少或避免人从动物等外环境感染病毒1、预防控制动物感染SARS病毒：动物感染SARS冠状病毒的情况、感染环节、影响等尚不清楚.应加强对动物宿主的监测研究，采取措施，减少或避免动物感染或扩散SARS病毒.2、预防SARS冠状病毒从动物到人：根据可能带毒的动物分布范围、经济价值等情况，分类因地制宜采取杀灭、隔离野生动物等管理动物传染源的措施，减少其与人类接触机会。3、加强实验室安全：全面加强所有从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产机构的生物安全管理。要在充分论证收益和风险的前提下，慎重确定有关SARS病原学研究的课题和内容，严格限定有资质开展研究的实验室和研究者。建立健全烈性传染病病原管理组织；制订和完善烈性传染病实验室生物学安全的技术操作规范；加强可能暴露于SARS病毒或潜在感染性材料的相关业务人员生物安全知识培训；切实落实各项管理制度；预防和控制等渠道造成SARS感染和传播；建立实验室工作人员发热等可疑症状报告的制度，并保证他们能及时在定点专科医院的治。八、预防控制人－人的传播1．传染源管理：（1）患者的管理：①早发现、早报告：本次流行中，因诊断不明确、未采取有效防护措施而引起大规模医院内传播是早期暴发的主要原因。控制SARS流行，病例的早期预警和防护尤其重要。当有发热伴呼吸系统表现的患者就诊时，特别是当患者呈现肺炎影像学表现时，要注意询问可能的接触史，并询问其家属和同事等周围人群中有无类似症状。要特别注意询问是否有到过收治SARS患者的医院或场所等不知情接触史，同时要注意有些老年慢性病患者其SARS症状表现不典型，应慎重鉴别。发热呼吸道疾病门诊（通称发热门诊）、定点医院或其他医务人员中发现SARS患者、疑似患者时，应按照《中华人民共和国传染病防治法》、《卫生部传染性非典型肺炎防治管理办法》的规定，向辖区内的县级疾病预防控制机构报告疫情。若出现暴发或流行，则应按《突发公共卫生事件应急条例》的要求，迅速逐级上报。根据卫生部卫办疾控发【2004】93号“卫生部办公厅关于印发《全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）》的