案例选讲伤寒杂病论

中医经典案例选讲1第一讲六经本证第一讲伤寒六经病（一）一、六经病提纲证【原文】太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）【原文】阳明之为病，胃家实是也。（180）【原文】少阳之为病，口苦咽干目眩也。（263）【原文】太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞕。（273）【原文】少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（281）【原文】厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。（326）二、六经本证（一）太阳本证1.太阳中风——桂枝汤证外感病——调和营卫内伤病——调和阴阳•患者张某，河南人。•主诉：恶风、恶寒、汗出三天。•患者三天前受凉后，出现头疼、恶风、恶寒、发热，在本地三甲医院按感冒治疗，治疗三天无效，具体用药不详，病情加重，出现恶心干呕，因H1N1在本地出现过一例，担心自己是否得了H1N1，精神焦虑，经朋友介绍前来寻求中医治疗，症状同前，舌苔薄白，六脉浮细而缓。案例•分析：伤寒论云：淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者桂枝汤主之。此例乃桂枝汤证，告知病人一剂中药就好。患者不太相信，说只要你一剂治好，我给你大大宣传，请你喝酒！！诊断：感冒（太阳中风证）治疗：解肌发表，调和营卫处方：桂枝25白芍30生姜20大枣10防风30黄芪20知母10一剂疗效：结果就不用说了。第二天下午病人正常出差，身体无恙，三天后携带家属及同事5人过来就诊！！现在很多中医自卑，认为中医效果不如西医，临床上思想展不开，束手束脚，治疗疗效不好。我们不能怪老祖宗，只能怪咱们没学好，没有想通其中的道理，上面的病例，患者在医院花了200多元无效，用中药不到10元就搞定了，这样的病例在生活中非常常见，复兴中医，我们一定要对中医充满兴趣和热情，相信中医，坚信它的临床疗效，这是前提。案例•吴某某，男，47岁，干部，1980年3月10日就诊。病者入春以来，经常感冒，自觉周身不适，酸疼胀痛，关节胀痛，背部如冷水浇样，淅淅恶寒，不发热，鼻塞流清涕，舌苔白润，脉浮缓而弱。用桂枝汤加味：桂枝10g，白芍10g,炙甘草5g,防风6g,秦艽10g，威灵仙10g，生姜3片，大枣3枚。嘱服2剂，每日1剂，水煎2次分服。服药后，病者有身如日浴之感，诸症若失。遂以原方加生黄芪15g、白术10g，再服2剂告愈。【原文】太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）桂枝汤方：桂枝三两，去皮芍药三两甘草二两炙生姜三两切大枣十二枚擘患者王某，女，16岁，平素体弱多病，常易感冒。手足心多汗2年余，每因天气炎热或工作学习书写时手足心汗出如滴，且手足心潮湿起泡，曾多方求医无效。余诊时患者汗出恶风，形寒肢冷，倦怠少语，气短声低，时头晕多梦，遇劳则甚，舌淡苔薄白，脉细弱。证属营卫不和，阴阳失调。治宜调和营卫、交通阴阳。方用桂枝汤：桂枝10g，白芍10g，甘草8g，大枣5枚，生姜10g。嘱其温服，喝热粥，覆被取汗，连服3剂，诸证消，随访半年无复发。案例【原文】病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。（53）病人藏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54）患者,男,32岁,小学教师,2007年11月17日初诊。肾移植术后5年,常服环孢素及酶酚酸脂等免疫抑制剂治疗,半月前不慎受凉致发热咳嗽,经X线拍片检查,以肺部感染收住某医院内科治疗,经用头孢哌酮-舒巴坦、炎琥宁等药输液治疗10d,咳嗽虽有好转,发热未见明显好转,仍需退热药维持。X线复查示：两肺云絮状影无明显改善。现证：身热,轻咳,身困不适,动则略喘,时有烦躁汗出,恶风不甚,纳食不馨。舌淡红,脉缓无力。T37.8℃,咽部不充血,两肺呼吸音粗,未闻及湿性啰音。案例此乃卫气不足,营卫失和,汗不得畅,肺宣不利之证。治宜调和营卫、解肌发表。处方：桂枝2包(三九免煎中药颗粒剂,下同),白芍1包,炙甘草1包,生姜2包,大枣包。3剂,每剂冲300mL,为2次量,每小时1服,温饮,厚覆求汗,以透汗为度,汗后避风。当日下午5时许诉服药2次未见汗出。遂嘱再服1次,多饮开水,加盖被子,半小时后已得汗,嘱调整被褥厚薄,以免大汗,2h后方可起床,切记避风。次日诉汗后身即轻爽,一夜未再发热,今晨胃口大增,已不咳嗽。嘱其谨避风寒,饮食宜清淡、适量,余药日2服,不取汗。尽剂而病瘳。•正常在日常生活中,有些妇女不幸患有虚劳综合征,往往迁延多年久治不愈,患者多因手术、分娩后或剖腹产后,所出现的一些植物神经紊乱征候群,这种病人多有气血双虚，阴阳失调等情况求治。•可以考虑桂枝汤为基础，调和阴阳，加味。•虚劳病。内伤。煎服禁忌•上五味，呋咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温服令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。2.太阳伤寒——麻黄汤证伤寒表实——营卫郁滞，腠理闭塞案例•刘渡舟医案：刘某某，男，50岁。隆冬季节，因工作需要出差外行，途中不慎感受风寒之邪，当晚即发高烧，体温达39．8，恶寒甚重，虽覆两床棉被，仍洒晰恶寒，发抖，周身关节无一不痛，无汗，皮肤滚烫而咳嗽不止。视其舌苔薄白，切其脉浮紧有力，此乃太阳伤寒表实之证。治宜辛温发汗，解表散寒。用麻黄汤：麻黄9克，桂枝6克，杏仁12克，炙甘草3克，1剂服药后，温覆衣被，须灾，遇身汗出而解。按语：麻黄场为发汗之峻剂，用之不当，易生它变，不少临床医生畏惧麻、桂，不敢投用。一见发热，便认为是温热之证，滥用车凉之品，反令表寒闭郁，久久不解，或致久咳不已，或致低烧不退，或致咽喉不利等，不一而足。盖表实证之发热，乃由卫阳闭郁，正邪交争所致，故发热必伴有恶寒。这与温热病的发热不恶寒，并伴有口渴伤津之候，有其本质的区别。风寒郁闭卫阳，故直须辛温发汗，寒随汗出，卫气一通，则发热自退，即《内经》所谓“体若燔炭，汗出而散”也。【原文】太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）麻黄汤方：麻黄三两，去节桂枝二两，去皮甘草一两，炙杏仁七十个，去皮尖案例案例•刘渡舟医案；孙某某，女，46岁。时值炎夏，夜开空调．当风取凉，因患咳嗽气喘甚剧。西医用进口抗肺炎之药，不见效果。又延中医治疗亦不能止。马君请刘老会诊：脉浮弦，按之则大、舌质红绛，苔则水滑。患者咳逆倚息，两眉紧锁，显有心烦之象。辨为风寒束肺，郁热在里，为外寒内饮，并有化热之渐。为疏：麻黄4克，桂枝6克，干姜6克，细辛3克．五昧子6克，白芍6克、炙甘草4克，半夏12克、生石膏20克。仅服2剂，则喘止人安，能伏枕而眠。•按语：刘老认为，本方俱有寒热兼顾之能，燥而不伤之优。凡小青龙汤证的寒饮内留，日久郁而化热而见烦躁或其它热象，如脉滑、口渴，或舌红、苔水者，用之即效。•按语：发热、咳喘、下痢属外寒内饮，虽不烦躁，但脉来滑数，亦主饮郁化热，宜用小青龙加石膏冶之。本案“下痢”一证，为水饮下趋于肠所致，为小青龙汤证之或然症，《伤寒论》小青龙汤证中即载有“或利”一症，当治水饮为先，饮去则痢自止。3.太阳蓄水——五苓散证太阳府证——膀胱气化失常案例•程姓病人，证见高热口渴，谵语不眠，小便短赤，脉浮洪大。连给大剂人参白虎汤三剂，不但症状无减，口渴反而增剧。后思乡前辈某曾治一病人，口渴喜热饮，用桂附之类取效，方猛然大悟，急问病者，喜热饮否?答道：喜热饮，虽至手不可近，亦一饮而尽。再细察其舌，质红无苔而滑。因思：脉浮洪大，发热，虽似白虎证，但口渴喜热饮实非白虎汤所宜。此乃无根之火上浮，故口渴喜热饮，舌红而滑；虚火乱及神明，故谵语；火不归位，膀胱气化失职，故小便短赤。当按膀胱蓄水证治之。遂用五苓散改汤剂，桂枝用肉桂以引火归元（每剂用桂八分研末，分两次冲服）。仅两剂，热退口和，小便清利。后调理半月复元。（俞长荣《伤寒论汇要分析》）•【原文】太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71）•五苓散方：•猪苓十八铢，去皮泽泻一两六铢白朮十八铢茯苓十八铢桂枝半两，去皮•上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。•夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双弦者，寒也，皆大下后，里虚，脉偏弦者，饮也。（《金匮痰饮病》第1条）•发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72）•伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73）•中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）•假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。。（《金匮痰饮病》第31条）案例•李某,男,8岁,呕吐,口干欲饮,饮入既吐,头痛,发热,颜面部轻度浮肿,小便量少,大便尚调。辨证为:水逆证,饮停中焦。治则:温胃化饮,利水渗湿。方用五苓散加减治之,处方:猪苓9g,泽泻15g,白术10g,茯苓10g,桂枝9g,半夏10g,陈皮10g。服2剂后呕吐明显减轻,再服3剂,诸症悉除。•按《伤寒论·胃虚水停证》“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之。”此患儿是水入即吐之水逆证。水盛于热,颜面浮肿,小便量少是膀胱气化不利。方中泽泻为君药,其性咸寒,咸走水府,寒胜邪热;佐二苓之淡渗,通调水道,下输膀胱,并泻水热;用白术之燥湿,健脾助土;用桂枝之辛温,宣通阳气,蒸化三焦以行水;泽泻得二苓之助,利水之功倍增,则小便利而水不蓄;方中酌加半夏,以降逆和胃,陈皮助白术以燥湿并行其气。诸药合用,水逆之证自除。•林××，男，56岁，工人。患垂体性尿崩症三年余。以往发作曾多予尿崩停，速尿片等西药治愈。一月前因劳累复发，仍用上药治疗半月不效。服补气养阴、泻火类中药十数剂亦不减。今证见小便频数量多，每日达8500ml，口干舌燥，渴欲饮水，伴神疲乏力，肢冷畏寒，腰膝酸软，肌肤枯皱，大便干结等。脉沉无力，两尺尤弱，舌质淡暗，苔白乏津。先用补肾缩小便药无效，乃改用五苓散加味：茯苓、猪苓、泽泻、白术各15克，桂枝10克，附子6克，益智仁12克，服二剂后，尿量即锐减至2000ml/日，口渴基本消失，仅服药时饮少量水。又服四剂，病情稳定，小便正常，惟腰酸神疲，改用济生肾气丸加减调理善后，住院37天痊愈出院。一年后随访未复发。案例案例•陈×，女，61岁。患者患子宫脱垂已多年，2008年12月17日于深圳北大医院行“子宫脱垂”悬带术，术后出现尿潴留，需导尿方缓解。经几日常规处置可自行排尿，但出现尿频尿急，有尿需急入厕，尿量又少，解后仍有尿意感。每日如厕无数次，频于应付，夜晚难以入眠，无法正常生活。经几次的常规检查除尿常规（镜下：白细胞满视野，隐血+）异常外，未见到任何影响膀胱的器质性改变，膀胱的残留尿倒是在逐渐减少，惟尿频尿急不缓解。西医用大剂量抗生素时稍缓解，停药依然如故，无其针对性的有效方法得以根治，患者几乎丧失求医心。•该患早期为下焦蓄水证，虽蓄水得缓（残留尿30-0ml），但尿频尿急不解，仍为膀胱气化不利，开合失度。治以淡渗利水通利小便为要，辅以温下元。五苓散加减。茯苓30泽泻15猪苓15白术15桂枝10盐茴香10淫羊藿30茺蔚子50炙甘草10三剂水煎服。•2009年2月23日二诊。此次复诊，患者兴奋异常，自述：“三剂药前两剂未见任何效果，第三剂第一次服完感觉尿急缓解，第三剂第二次服完尿频尿急完全消失，和正常人一样。不可理解的是没有一个好转的过程，几小时内症状很快消失，真是不可思议！”尿常规WBC：15-20个，明显减少。舌脉如前。前方+巴戟天30，再进五剂以求尽愈！4.太阳蓄血太阳府证——血蓄下焦轻者——桃核承气汤重者——抵当汤医案•【原文】太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈