OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症麻醉课件

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症病人手术的麻醉阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）系指患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻。此类患者围术期潜在有发生上呼吸道梗阻的危险，且多伴有高血压或心脏病，该类患者应列为麻醉的高危患者。流行病学流行病学调查显示我国OSAHS的患病率在4%左右。不幸的是，约有80%~95%的OSA患者在手术前并没有能够被诊断出来。因此，麻醉科医师必须掌握OSA的诊断标准。诊断睡眠过程中，在有通气努力的情况下，如呼吸气流停止10s/次以上，每小时发作5次以上，或呼吸气流较正常下降50%并伴有血氧饱和度（SpO2）下降超过4%。症状：打鼾、呼吸暂停、反复憋醒、晨起头痛、白天嗜睡和记忆力减退等；体格检查:肥胖、短颈、鼻息肉、鼻甲肥大、扁桃腺肥大、悬雍垂肥大、软腭低垂、咽腔狭窄、舌体肥大、下颌后缩及小颌畸形；肥胖，颈围大，舌体肥大,下颌小发病机制OSAHS的病理生理学特征为睡眠高阻力性呼吸，高阻力的形成归结为上气道解剖学狭窄和咽部肌肉功能异常。解剖学的狭窄包括先天的异常和后天继发的改变。咽部肌肉功能异常包括肌肉本身和中枢神经系统的病理性影响。发病机制睡眠时胸腔负压增加和咽部扩张肌收缩活动减弱或消失，使上气道解剖狭窄进一步加重，直至完全闭合。正常人睡眠时呼吸道通畅睡眠低通气者的呼吸上气道解剖狭窄在睡眠时因咽部扩张肌的松弛而进一步加重呼吸道的狭窄呼吸暂停者的呼吸OSAHS导致多系统损害夜间反复间歇缺氧心血管系统损害代谢紊乱认知功能障碍高血压心绞痛、心梗心律失常心功能恶化糖尿病血脂异常肥胖症痴呆代谢综合征睡眠时反复出现不同程度的低氧血症和高碳酸血症，还可引起肺动脉高压、肺心病，窒息时呼吸道负压增加，可引起轻度负压性肺水肿。缺氧刺激促红细胞生成素增高，可产生红细胞增多症，使血液粘滞性增高，促发或加重血栓形成。困难气道的评估OSA患者围术期的最主要危险是不能确保呼吸道通畅70%～90%的OSA患者体形肥胖，且可伴有上呼吸道解剖结构异常，全麻诱导及给予肌松药后可使肌张力下降,上呼吸道塌陷，导致声门暴露非常困难，对此必须有充分的认识。对所有OSA患者，均应将其视为困难气道患者。对拟行气管插管全身麻醉的患者，应精心设计气道处理方案，了解双侧鼻腔的通畅情况，并准备好相应的气道管理器具（纤维支气管镜、喉罩、特殊气管插管设备、紧急气管切开装置等）。重要脏器功能评估应注意对OSA患者心血管系统（合并高血压、心律失常及冠心病等）、呼吸系统（肺功能检查、屏气试验等）及肾脏等其他脏器功能认真进行评估，同时进行相应的治疗，使受损器官达到最佳功能状态。术前用药OSA患者对各类中枢抑制药均较敏感，使用镇静剂或麻醉性镇痛药后有发生呼吸暂停、上呼吸道阻塞、过度镇静等危险，故术前应慎用。1、OSA患者行非OSA相关的矫治术麻醉选择：与全身麻醉相比，如果区域阻滞镇痛效果佳，应列为首选。使用区域阻滞时，如需合并给予镇静药，应严密监测患者的通气和氧合状态。区域阻滞复合深度镇静对OSA患者带来的危险远高于气管插管全麻，所以，对于手术创伤大、操作复杂、出血多、伴有大量体液丢失及转移的手术以及对患者呼吸、循环功能影响大的手术（如心、胸和神经外科手术），仍以选择气管插管全麻为宜。悬雍垂腭咽成形术（UPPP）是目前手术治疗最常选术式，适于口咽部狭窄的患者。其近期疗效可达80％。OSA患者行颚咽成形手术（UPPP）应首选经鼻腔气管插管。悬雍垂腭咽成形术UPPP★呼吸道管理遇经鼻气管插管困难时，应尽早使用纤维光导喉镜或气管镜引导。为减轻患者的紧张和恐惧心理，常辅用适当的镇静剂，但用量一定要控制，提倡咪达唑仑0.5～1mg分次给药，保持清醒镇静水平，同时可辅助适量芬太尼1μg/kg。★呼吸道管理如患者使用镇静药后出现缺氧、挣扎、牙关紧闭，应立即给予丙泊酚、非去极化肌肉松弛药控制患者，同时使用视可尼喉镜或喉罩，尽快建立人工通气道，必要时应及时行快速气管造口（切开）术。切忌犹豫不决、抱侥幸心理等待患者苏醒。★呼吸道管理拔管时以采用头高位为宜，患者应该定向力完全恢复、对指令有反应，呛咳和吞咽反射恢复和神经肌肉传导功能完全恢复（抬头实验＞5s、VT8ml/kg、PetCO245mmHg）。★呼吸道管理OSA患者矫正术后，因麻醉药的残留作用、口腔内的分泌物、创面渗出、出血和水肿，导致拔管后发生气道阻塞的危险性很高，应注意在拔管前必须吸尽咽喉部的分泌物和残留血，且确保手术野无活动性出血。拔管时应准备好合适的口咽或鼻咽通气道，并做好面罩通气的准备。循环管理气管内插管和咽喉部手术过程中，须保证足够的麻醉深度，必要时给予药物控制血压和心率。将收缩压控制在不高于140mmHg，心率不超过100次/min的水平。瑞芬太尼能够有效控制手术创伤诱发的交感兴奋，有利于麻醉和术中血压和心率的平稳。但停止使用瑞芬太尼时，须及时给予患者有效镇痛。术后镇痛OSA患者使用阿片类药物后发生上呼吸道阻塞和呼吸抑制的危险性很大，镇静药物与阿片类药物的联合使用更会使呼吸抑制和气道梗阻的风险增加。推荐首选非甾体类抗炎药镇痛，必要时再复合给予少量的阿片类镇痛药。凡接受术后自控镇痛的OSA患者，均需要进行严密监测打鼾、镇静水平、呼吸频率和SpO2等。总结OSA病人呼吸道管理是病人安全的焦点！推荐《OSA患者围术期管理专家共识》谢谢！