2018HAPVAP指南

NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018版）南通市第三人民医院重症医学科田李均GUIDELINENantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院3页；无参考文献HISTORYGRADE分级；20页；341篇参考文献一.HAP的临床诊断依据二.HAP的病原学诊断三.HAP病情严重程度评价四.HAP的抗菌药物治疗五.HAP抗菌治疗评价和处理六.HAP的预防一.定义与流行病学二.诊断三.预防四.治疗NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院GRADE分级；26页；302篇参考文献NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院1定义2流行病学3危险因素和发病机制4病原学目录CONTENTS7治疗8预防5诊断与鉴别诊断6临床诊疗思路NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院定义HAP患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48h后新发生的肺炎。VAP气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺炎；机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎。HCAP（医疗护理相关性肺炎）取消。VAT（呼吸机相关性气管支气管炎）取消。早发HAP/VAP与迟发HAP/VAP≤4d，≥5d。取消。NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院2流行病学1定义3危险因素和发病机制4病原学目录CONTENTS7治疗8预防5诊断与鉴别诊断6临床诊疗思路NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院HAP发病率高HAI3.22%-5.22%HAP1.76%-1.94%HAI4%HAP0.87%包括HAP／VAP在内的下呼吸道感染居医院获得性感染构成比之首中国感染控制杂志,2014,13(1):8-15.;NEnglJMed,2014,370(13):1198-1208.NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院HAP病死率高Chest,2016,150(5):1008-1014.NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院3危险因素和发病机制2流行病学1定义4病原学目录CONTENTS7治疗8预防5诊断与鉴别诊断6临床诊疗思路NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院危险因素分类危险因素宿主自身因素•高龄•误吸•基础疾病（慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全等）•免疫功能受损•意识障碍、精神状态失常•颅脑等严重创伤•电解质紊乱、贫血、营养不良或低蛋白血症•长期卧床、肥胖、吸烟、酗酒等医疗环境因素•ICU滞留时间、有创机械通气时间•侵袭性操作，特别是呼吸道侵袭性操作•应用提高胃液pH值的药物（H2-受体阻断剂、质子泵抑制剂）•应用镇静剂、麻醉药物•头颈部、胸部或上腹部手术•留置胃管•平卧位•交叉感染（呼吸器械及手污染）NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院发病机制共同：病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制，从而在肺部繁殖并引起侵袭性损害。不同：HAPVAP•内源性：误吸(aspiration)•外源性：吸入(inhalation）•血性播散•邻近组织播散•下呼吸道直接暴露•气囊与气管壁之间的缝隙•无法进行有效咳嗽•气管插管表面生物被膜NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院4病原学2流行病学1定义3危险因素和发病机制目录CONTENTS7治疗8预防5诊断与鉴别诊断6临床诊疗思路NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院病原谱NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院病原学—病原谱NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院常见病原菌的耐药性NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院5诊断与鉴别诊断2流行病学1定义3危险因素和发病机制目录CONTENTS7治疗8预防4病原学6临床诊疗思路NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院临床诊断标准胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影。加上下列的2种或以上，可建立临床诊断：（1）发热，体温38°C;（2）脓性气道分泌物；（3）外周血白细胞计数10x109/L或4x109/L。注：尽量选择CT，次之有条件可行床旁肺超声、X片NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院病原学诊断临床诊断基础上，满足以下1项，可确定病原菌依据（1）合格的下呼吸道分泌物（中性粒细胞＞25，上皮细胞数＜10，或二者比值＞2.5）、经支气管镜防污染毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗液（BALF）、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符;（2）肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关证据；（3）非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或以上变化。病毒流行期且有接触史，呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院鉴别诊断其他感染性疾病累及肺部：•系统性感染累及肺：如导管相关性血流感染、感染性心内膜炎•局灶性感染累及肺：如膈下脓肿、肝脓肿。易与HAP相混淆的常见非感染性疾病：•急性肺血栓栓塞症伴肺梗死•肺不张、肺水肿•急性呼吸窘迫综合征•其他疾病：如肿瘤、支气管扩张、药源性肺病、结缔组织病及神经源性发热等NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院病情严重程度评估评分系统：•SOFA：侧重于器官功能不全或衰竭的评估，与VAP的复发相关。•APACHEII：＞16分是VAP患者死亡的独立预测因素。•qSOFA：非ICU患者更适合。HAP符合任一项，视为危重症患者：•需要气管插管机械通气治疗；•感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。VAP并非均为危重症，可依据qSOFA评分或APACHEII评分辅助判断。NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院6临床诊疗思路2流行病学1定义3危险因素和发病机制目录CONTENTS7治疗8预防4病原学5诊断与鉴别诊断NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院临床诊疗思路尽早确定HAP/VAP临床诊断评估病情的严重程度、可能的病原菌及耐药危险因素48-72h后对病情进行再评估根据评估结果的不同分别处理尽快采集临床标本后及时开始经验性抗感染治疗持续动态监测病情1NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院7治疗2流行病学1定义3危险因素和发病机制目录CONTENTS6临床诊疗思路8预防4病原学5诊断与鉴别诊断NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院治疗时机：尽早，延迟治疗，即使选择药物适当，仍可导致病死率和住院时间延长评估MDR菌感染风险经验性抗感染治疗原则NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院分类危险因素证据充分的耐药危险因素HAPVAP•前90d内曾静脉使用过抗菌药物•前90d内曾静脉使用过抗菌药物•住院5d以上发生的VAP•病情危重、合并感染性休克•发生VAP前有ARDS•接受持续肾脏替代治疗等可能的耐药危险因素HAP/VAP•有MDR菌感染或定植病史•反复或长期住院病史•入住ICU•存在结构性肺病•重度肺功能减退•接受糖皮质激素治疗，免疫抑制或存在免疫功能障碍•在耐药菌高发的医疗机构住院•皮肤黏膜屏障破坏（如气管插管、留置胃管或深静脉导管等）HAP和VAP中MDR菌感染的危险因素NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院常见MDR菌感染相对特定的危险因素耐药菌类别耐药菌感染特定危险因素产ESBLs肠杆菌科有产ESBLs菌感染或定植病史，近90d内曾经使用三代头孢菌素MRSA呼吸道存在MRSA定植.,所在医疗单元内MRSA分离率高铜绿假单胞菌皮肤黏膜屏障破坏，免疫功能低下，慢性结构性肺病，重度肺功能减退等鲍曼不动杆菌严重基础疾病，鲍曼不动杆菌定植CRECRE定植，近90d内使用过碳氢酶烯类药物，高龄，病情危重，外科手术等NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院初始经验性抗菌治疗推荐-HAPNantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院初始经验性抗菌治疗推荐-HAPNantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院初始经验性抗菌治疗推荐-VAPNantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院初始经验性抗菌治疗推荐-VAPNantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院HAP/VAP常见耐药菌抗感染治疗方案NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院HAP/VAP常见耐药菌抗感染治疗方案NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院HAP/VAP常见耐药菌抗感染治疗方案NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院HAP/VAP常见耐药菌抗感染治疗方案NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院HAP/VAP常见耐药菌抗感染治疗方案NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院36初步疗效判断疗程停药指征•48~72h进行疗效评估。•病原学结果明确→目标治疗或降阶梯治疗（联合转单药，广谱转窄谱）一般7d或以上。（结合感染严重程度、致病菌种类和耐药性及临床疗效）根据临床表现、影像学和实验室检查（特别是PCT）疗效评估和疗程NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院37吸入抗菌药物在同时符合以下情况时，可尝试在全身抗菌治疗的基础上联合吸入性抗菌药物治疗：(1)HAP/VAP是由MDR肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等所致；(2)单纯全身用药肺炎部位药物分布不足，疗效不佳；(3)选择的拟吸入抗菌药物对致病菌敏感。可用于吸入的抗菌药物主要为氨基糖苷类(包括妥布霉素和阿米卡星)和多黏菌素NantongThirdPeople'sHospital南通市第三人民医院南通大学附属南通第三医院38辅助支持治疗呼吸支持•引流气道分泌物•