儿科疾病诊治原则

儿科疾病诊治原则教学目标与要求：•了解：小儿体检中的注意事项•理解：儿科疾病诊治原则•掌握：掌握儿科病史采集内容、技巧重点与难点：•重点：•1、小儿年龄与呼吸、心率的正常范围；•2、小儿血压及药物剂量计算方法•难点：•儿科病历正确的书写儿科病史采集和体格检查儿科病史是对患儿疾病发生发展、诊断、治疗及护理措施的全面和客观的科学记载。完整的病历对临床上在患儿疾病的正确诊断与治疗有重要指导意义。在医疗纠纷中，病历是有法律效力的重要依据，因此儿科病史采集、记录和体格检查是每一位医学生必须掌握的一项基本技能。病史采集和记录•小儿病史短，一般由家长、保姆、保育员或老师等提供。•年长儿童可让自己叙述病情，但往往叙述不清，应注意分辨真伪。住院病历•1、一般项目：正确记录患儿姓名、性别、年龄（新生儿记录天数或小时、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月）、种族、父母亲或抚养人姓名、家庭地址、联系电话、病史提供者与患儿的关系及病史可靠程度。2、主诉：主要症状和发病时间3、现病史：①症状：一般按照出现先后顺序记录，重点描述症状、诱因、发作时间、发作特点及伴随症状，缓解情况及发展趋势。②有鉴别意义的阴性症状也要记录。③一般情况，精神、睡眠、食欲、大小便等。④既往诊断治疗情况。4、个人史：•（1）出生史•（2）喂养史•（3）生长发育史•（4）预防接种史•（5）生活史5、既往史6、家族史二、体格检查：在检查时应注意：•①态度和蔼。•②体位不必强求，以其安静为原则。•③检查顺序：口腔、咽部、眼等易引起小儿反感的部位以及主诉疼痛的部位应放在最后检查。•④对危重患儿，边抢救边检查。•⑤勤洗手，防交叉感染。•（一）一般情况：发育、营养、精神、反应、面色、体位、语言。•（二）一般测量：除体温、呼吸、脉搏、血压外，小儿还应测量身高、体重、头围、前囟大小、坐高等。•（三）皮肤及皮下组织：应注意皮肤色泽、湿润度、弹性、皮下脂肪厚度、有无皮疹、黄疸、水肿、出血点、硬肿等变化。•（四）淋巴结：检查淋巴结大小、数目、质地、有无粘连及压痛等。•（五）头部：•1、头颅：大小、形态、头发、前囟、骨缝等。•2、面部：有无特殊面容，眼距、双耳位置。•3、眼耳鼻：眼睑有无浮肿、下垂、红肿，结合膜有无充血，巩膜有无黄染，角膜有无溃疡、混浊，瞳孔大小对光反射，外耳道有无分泌物，鼻翼有无扇动。•4、口：检查口唇、口腔粘膜、舌、腮腺管口、咽部、扁桃体及咽后壁。•（六）颈部：有无斜颈，甲状腺大小，气管位置，有无异常的颈部血管搏动，活动是否受限，有无颈抵抗。（七）胸部•1、胸部：是否对称，外观有无畸形，如肋串珠、鸡胸、漏斗胸、肋缘外翻，有无三凹征等。•2、肺：注意呼吸节律、频率、幅度，有无呼吸困难，肺部叩诊，听诊注意呼吸音、罗音等。•3、心：心前区有无隆起，心尖搏动范围，触诊有无细震颤，叩诊、3岁以内小儿只叩心左界，（从心尖搏动点左侧向右叩），心右界（从肝浊音的上1肋自右向左叩），心音强弱，有无杂音（部位、程度、性质、传导）（八）腹部：•新生儿及消瘦婴儿可见肠蠕动波或肠形，注意脐部。•肝正常婴幼儿肝脏可在肋缘下扪及1-2cm，6-7岁后不应再触及，正常婴儿有时可扪及脾脏。•听诊小儿肠鸣音亢进，有无腹部血管杂音，腹水患儿测量腹围。•脊柱有无畸形，有无“0”形或“x”形腿，有无手镯、足镯征，有无杵状指（趾）畸形/（九）脊柱和四肢：（十）肛门和外生殖器•有无畸形（无肛、尿道下裂、两性畸形等），腹股沟疝，男孩注意包皮过长，包茎、鞘膜积液、隐睾等，女孩注意阴道有无分泌物和畸形。•根据年龄和病情作必要的检查•1、一般情况：包括神志，精神反应，语言，动作，四肢肌张力等。•2、神经反射：2岁以下的小儿，Babinski征可呈阳性。•3、脑膜刺激征：有无颈抵抗，KerningBrudzinski征是否阳性。（十一）神经系统：第二节儿科治疗原则及特点一、护理原则：•（一）细致的病情观察：•（二）合理的病房安排•（三）规律的病房生活•（四）预防院内感染•（五）预防意外伤害二、饮食治疗原则（一）基本膳食：包括普通饮食、软食、半流质饮食、流质饮食。（二）特殊饮食：•1、无盐或少盐饮食：每天食物中食盐含量＜0.5g时为无盐，＜1.5g时为低盐。适用于心肾功能不全有水肿的患儿。•2、低蛋白饮食：每天蛋白供给量低于一般标准，适用于尿毒症、肝昏迷和急性肾炎少尿期的患儿。•3、高蛋白饮食：每天蛋白供给量高于一般标准，适用于营养不良，消耗性疾病患儿。•4、低热能饮食：热能供给低于一般标准，适用于单纯性肥胖症的小儿。•5、低脂肪饮食：适用于腹泻、肝、胆、胰疾病和高脂血症患儿。•6、要素饮食：含各种营养素，易消化吸收的无渣饮食，用于消耗性疾病或对牛奶制品不耐受的营养不良或慢性腹泻病儿。•7、特殊乳制品：稀释乳、脱脂乳、酸奶、豆奶、无乳糖奶粉。•8、检查前饮食•9、其他特殊饮食：无乳糖饮食用于半乳糖血症，低苯丙氨酸饮食用于笨丙酮尿症。三、药物治疗原则：•小儿对药物的吸收、分布和代谢与成人不同，因此，必须充分了解小儿药物治疗的特点，掌握药物性能，作用机制，毒副作用，适应症和禁忌症，以及精确的剂量和适当的用药方法。小儿药物动力学的特点•1、在组织内的分布不同：年龄越小体液占体重的比例越大，药物分布在体液中的比例也就越高。•2、肝脏的肝酶系统发育不完善•3、肾脏排泄功能不足（二）药物的选择1、抗生素：•抗生素主要用于感染性疾病治疗，既要掌握抗生素的药理作用和用药指征，更要注意抗生素的毒副作用。如：氨基塘甙类、氯霉素、喹诺酮类、四环素等。2、肾上腺皮质激素：•短疗程常用于过敏性疾病、重症感染性疾病等，长疗程用于治疗肾病综合征、血液病、自身免疫性疾病等。•哮喘，某些皮肤病提倡局部用药。•长期应用激素可影响身高，水、盐、蛋白质、脂肪代谢，也可引起血压增高和库欣综合征，降低机体免疫力。•水痘患儿禁用激素。3、退热药•一般使用布洛芬和乙酰氨基酚，体温＞38.5°C应用，剂量不宜过大，2次用药应间隔6小时。婴儿不宜使用阿司匹林，以免发生Reye综合征。4、镇静止惊药：•发生惊厥时可用安定、苯巴比妥等药，在患儿高热、烦躁不安等情况下可给予镇静药。5、镇咳止喘药：•婴幼儿一般不用镇咳药，多用祛痰药。哮喘病儿吸入β2受体激动剂。6、止泻药与泻药：•对婴儿腹泻患儿不主张用止泻药，小儿便秘，一般不用泻药。7、乳母应慎用药物：•如阿托品、吗啡、水杨酸盐、苯巴比妥等。8、新生儿、早产儿用药：•因肝肾等代谢功能均不成熟，不少药物易引起毒副作用，选择药物应慎重。磺胺药可导致高胆红素症，氯霉素可致灰婴综合征。9、高浓度氧•可引起早产儿晶状体后纤维化而致失明和支气管肺发育不良。（三）给药方法：•口服•肌注•静脉滴注•直肠给药•外用药•雾化吸入等。（四）药物计量计算1、按体重计算：每日（次）计量=病儿体重（Kg）×每日（次）每公斤体重所需药量。年长儿按体重计算如已超过成人量时则以成人量为上限。2、按体表面积计算：小儿药物剂量=小儿体表面积（m2）×剂量/（m2）•小儿体表面积计算公式：＜30Kg小儿体表面积（m2）=体重（Kg）×0.035+0.1•＞30Kg小儿体表面积（m2）=（体重Kg-30）×0.02+1.053、按年龄计算：剂量幅度大，不需十分精确的药物，如止咳药、营养药等。4、从成人剂量折算•小儿剂量：成人剂量×小儿体重（Kg）/50，此法仅用于未提供小儿剂量的药物，所得剂量一般都偏小，故不常用。四、心理治疗原则：五、随访：•随访方式：根据病儿的病情可通过电话、信访和随访门诊等。小结•儿科病历的书写及体格检查与成人不同，有自己的特点。儿科疾病的治疗，饮食的选择，药物的选择，以及药物剂量计算，都要每位医学生掌握的。复习题•名词解释：儿科病史、计划免疫、坐高•简答题：•1、儿童各年龄期保健特点•2、1岁内小儿预防接种内容•3、儿科病历的书写及体格检查•4、如何选择小儿药物？•5、小儿药物剂量如何计算？（按体重计算、按体表面积计算