儿科-----第八章-感染性疾病

儿科第八章感染性疾病蒋敏第一节发疹性疾病由病毒所致儿科常见的呼吸道发疹性传染病有以下几种：麻疹、风疹、幼儿急疹和水痘。而猩红热是由A族溶血性链球菌引起的呼吸道发疹性传染病。这些疾病的传染原主要为病人和带菌者，主要通过呼吸道飞沫传播，有一定的潜伏期，开始发病常表现为上呼吸道感染。出疹与发热的关系：“水仙花，莫悲伤”。一.麻疹麻疹是一种由麻疹病毒引起的具有高度传染性的急性出疹性传染病。临床以发热、结合膜炎、流泪羞明、麻疹粘膜斑(Koplik斑)和全身斑丘疹、疹退后有糠麸样脱屑及棕色色素沉着为其特征。病因及流行病学：现代医学认为，麻疹是由麻疹病毒感染引起的。以春冬季节多见，易感儿为6～8个月以后的婴幼儿。患者是唯一传染源，在潜伏期末2～3天至出疹后5天(如并发肺炎，则延至出疹后10天)有传染性，主要通过呼吸道飞沫传染，也可通过污染的日用品、衣物等间接传播。随着麻疹减毒活疫苗的普遍应用，其发病率已大为降低，但少数地区由于预防工作不够健全，仍有局部流行。病理麻疹病毒属副粘液病毒，含核糖核酸(RNA病毒)，仅有一个血清型。当侵入呼吸道上皮细胞后，约第2日进入附近淋巴结，同时少量病毒入血，通过第一次病毒血症到达肝、脾及其他单核巨噬细胞系统的细胞中，大量增殖后，再入血循环，造成第二次病毒血症，同时破坏受侵袭的细胞，出现临床表现。临床表现：1.前驱期：出疹前24小时可有轻微发热、不适、食欲差。有时发热与皮疹同时出现，也可不伴发热。2．前驱期：一般为3～4日。特点：①低-中度发热，体温无一定热型；②上呼吸道及眼部炎症引起眼睑水肿、眼泪增多及畏光等；③麻疹粘膜斑(又称Koplik斑)，发疹前24～48小时出现，位于颊内侧粘膜，白色斑点直径0.5～1mm，有时有红晕环绕，可累及整个粘膜及唇部粘膜，在皮疹出现后逐渐消失；④偶见皮疹、红斑。3．出疹期多在发热后3～4天出现皮疹。出疹顺序：耳后-发际-颈部-额面-躯干-四肢（包括手足心）。为充血性斑丘疹，疹间皮肤正常。病情严重者皮疹常融合，皮肤水肿，面部浮肿变形。皮疹发作时发热、全身不适及各种炎性症状也达极点。4．恢复期出疹3～4天后，皮疹开始消退，消退顺序与出疹顺序相同。疹退后，皮肤留有糠麸状脱屑及棕色色素沉着，7～10天痊愈。5．重症麻疹发热高达40℃，皮疹不易出透或突然隐疹，中毒症状重，易发生并发症，可出现循环衰竭、心功能不全及休克。并发症1．肺炎是麻疹最常见的并发症，是麻疹的主要死因（90%）。2.喉炎3．心肌炎4．神经系统麻疹脑炎、亚急性硬化性全脑炎。4．应警惕潜伏的肺结核病。5．其他格林-巴利综合征、偏瘫、血栓静脉炎、急性肾炎、营养不良与维生素A缺乏症。实验室检查：1.鼻咽分泌物涂片早期(出疹前2天至出疹后1天)涂片镜检找多核巨细胞有诊断价值。2.病毒分离：发热期取病人血、尿或鼻咽分泌物，可检出麻疹病毒。3.白细胞总数减少，淋巴细胞相对增多。并发细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞增高。4.病毒抗原检查：免疫荧光法检查患儿鼻咽分泌物中脱落细胞，可以发现麻疹病毒抗原。5.抗体检测：急性期、恢复期双份血清试验，抗体效价4倍以上增高，有诊断意义。治疗一、对症处理1.高热时以物理降温为主，也可服用小量退热剂，切忌退热过猛引起虚脱，加重病情。2.咳嗽剧烈时给镇咳祛痰剂。3.烦躁不安时可用苯巴比妥类药物。4.经口入量不足时应静脉输液，但应注意输入量及速度，以免增加心脏负担。二、并发症治疗1.肺炎：如为继发细菌感染，合理选用抗生素治疗。2.喉炎：除选用合理抗生素外，应用糖皮质激素以减轻声门下水肿，常用泼尼松每日1mg/kg口服，重者用地塞米松每日0.2mg/kg静点。个别严重呼吸道梗阻者，必要时行气管切开。疗效及预后：治愈：症状消失，皮疹消退，体温正常3天以上，血象恢复正常。有并发症者应待并发症基本治愈，方可出院，出院后须随访复查。麻疹属自限性疾病，治疗重点为加强护理，防治并发症。预防：预防的关键措施是对易感者接种麻疹疫苗，提高免疫力。1．控制传染源早期发现患者，早期隔离，一般病人隔离至出疹后5天，合并肺炎者延长至l0天。接触麻疹的易感者检疫观察3周。2．切断传播途径。3.主动免疫采用麻疹减毒活疫苗注射，预防效果90％。国内规定初种年龄为8个月，4～6岁再次接种。4.被动免疫接触麻疹5天内立即给予免疫球蛋白，可预防麻疹；剂量不足或接触麻疹5-9日使用，仅可减轻症状。二、风疹风疹是儿童常见的较轻的急性传染病，临床特征为上呼吸道轻度炎症、低热、皮肤红色斑丘疹及枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛，合并症少见。孕妇在孕早期感染风疹后，病毒可通过胎盘传给胎儿而致各种先天缺陷，称为先天性风疹综合征。(一)病因风疹病毒属披盖病毒科。病原体通过飞沫传播。(二)临床表现1．潜伏期l4～21天不等。2．前驱期低热、呼吸道卡他症状，腹泻、呕吐较少见。约半天至两天。3．出疹期发热后半天至1天出疹。出疹顺序：面部-躯干-四肢，为多形性斑丘疹，疹间皮肤正常。常是面部皮疹消退而下肢皮疹出现，一般历时3天，出疹后脱皮极少。典型临床表现还有耳后、枕部及颈后淋巴结肿大伴有触痛，持续1月左右。先天性风疹综合征指母亲感染风疹后病毒通过抑制细胞有丝分裂、细胞溶解、胎盘绒毛炎等引起胎儿损伤，造成永久性器官畸形和组织损伤，如各种类型的先天性心脏病、视觉及听觉疾病及神经系统疾病，亦可是完全正常新生儿。迟发症状可在生后2月至20年内发生。(三)治疗无特殊治疗，仅给对症及支持治疗。(四)预防隔离期：出疹后5天。易感者应进行被动或主动免疫。三、幼儿急疹幼儿急疹是婴幼儿时期常见的发疹性疾病，特征是发热3～5天，热退后全身出疹，并一天内出齐，很快消退。(一)病因病原体为人类疱疹病毒6型，多见于6～18个月小儿，春秋两季多见。(二)临床表现潜伏期大致8～14日，平均l0日。起病急，体温突然升高达39℃～41℃，持续约3～5天，一般情况良好。热退9～12小时出现皮疹，皮疹呈红色斑疹或斑丘疹，散布在躯干、颈部及上肢，皮疹间有正常皮肤，一天内出齐，一般在2～3天内消失，无色素沉着及脱屑。高热时可有惊厥，耳后枕部淋巴结亦可肿大。(三)治疗无特殊治疗。对症处理。(四)预防预后良好，注意隔离患儿。四、水痘水痘（varicella，chickenpox）是由水痘-带状疮疹病毒引起的急性传染病。原发感染为水痘，潜伏再发则表现为带状庖疹。水痘的临床特征是全身症状轻微和分批出现的皮肤粘膜斑疹、丘疹、疱疹和结痂并存。【病因】水痘滞状疮疹病毒属。疤疹病毒亚科，该病毒只有一个血清型，在外界抵抗力弱，不耐热、不耐酸、对乙醚敏感，在痂皮中不能存活。水痘病毒经上呼吸道侵入机体，在呼吸道粘膜细胞中复制，而后进入血流，到达单核-巨噬细胞系统内再次增殖后释放入血流，引起病毒血症而发病。水痘的皮疹分批出现与病毒间歇性播散有关。水痘的皮损为表皮棘细胞气球样变性、肿胀，胞核内嗜酸性包涵体形成，临近细胞相互融合形成多核巨细胞，继而有组织液渗出形成单房性水泡。泡液内含大量病毒。由于病变浅表，愈后不留疤痕。【流行病学】水痘病人是唯一的传染源。病毒存在于患儿上呼吸道鼻咽分泌物及疱疹液中，经飞沫和直接接触传播。出疹前l日至疮疹全部结痂时均有传染性。且传染性很强。易感儿（一般为1～6岁）接触后90％发病。感染水痘后多可获得持久免疫，一但可以发生带状病疹。本病一年四季均可发生，以冬春季为高。【临床表现】潜伏期14～16日，有时达3周。1．前驱期婴幼儿常无症状或症状轻微。年长儿可有低热、头痛、乏力、食欲不振、咽痛等上呼吸道感染症状。本期持续l～2天。（发热1天后出现皮疹）2．出疹期皮疹以红斑疹、丘疹、疱疹、脓疱、结痂顺序演变。疮疹椭圆形，3～5mm大小，周围有红晕，无脐眼，经24小时，水疱内容物变混浊，壁薄易破，常伴痛痒，愈后多不留疤痕。皮疹连续分批出现，每批历时l～6日，同一时间可见不同性状的皮疹。皮疹呈向心性分布，首发于躯干，后至脸、肩、四肢。部分患儿疱疹亦可发生于口腔、咽喉、结膜和阴道粘膜，破溃后形成溃疡。水痘为自限性疾病，一般10日左右自愈。少数不典型病例表现为播散型水痘，新生儿水痘，病死率高。先天性水痘能引起胎儿畸形。水痘患儿可继发皮肤细菌感染、继发性肺炎、水痘脑炎一般于出疹后1周左右发生。水痘应注意与天花、丘疹样荨麻疹鉴别。实验室检查血象白细胞正常或偶有轻度增高，疱疹刮片可发现多核巨细胞及核内包涵体，或做血清特异性抗体IgM检查。也可使用PCR技术检测病毒抗原。并发症：皮肤感染最常见，其次为血小板减少，水痘肺炎，心肌炎及脑炎等。【治疗】主要是对症治疗，对免疫功能受损或应用免疫抑制剂治疗的患儿，应及早使用抗病毒药物，如阿昔洛韦，以减轻症状和缩短病程。【预防】对使用大剂量激素、免疫功能受损和恶性病患者，在接触水症72小时内可给予水痘带状疱疹免疫球蛋白（VZIG）125~625U/kg肌注，可以起到预防作用。易感孕妇在妊娠早期接触水痘者亦应给予VZIG被动免疫；如患水痘。则终止妊娠是最佳选择，母亲在分娩前5天或后2天内患本病的新生儿，亦推荐使用VZIG。水痘减毒活疫苗已在国外开始使用，副作用少，接融水痘后立即给予即可预防发病，即使患病亦极轻微，故凡使用激素或恶性病患儿在接触水痘后均应予以注射。控制传染源，隔离病儿至皮疹全部结痂为止；托幼机构中已经接触的易患者应检疫3周。五、猩红热猩红热(scarletfever)是由A族溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病。其临床特征有发热、咽炎、草莓舌、全身弥漫性红色皮疹、疹退后片状脱皮。(一)病因A族乙型链球菌是对人类的主要致病菌株，有较强的侵袭力，能产生致热性外毒素(pyrogenicexotoxm；又称红疹毒素，erythrogenictoxin)，是本病的致病菌。全年均可发病，但以冬、春季多见。传染原为病人和带菌者，主要通过呼吸道飞沫传播，也可经破损的皮肤传播，引起“外科型”猩红热。(二)临床表现潜伏期1～7天；外科型1～2天。1．普通型典型病例可分以下3期：(1)前驱期：起病急，发热，体温38～40℃之间，中毒症状重。咽炎、扁桃体炎。软腭处可见针尖大小出血点或红疹。病初舌被白苔，以后白苔脱落，舌面光滑鲜红，舌乳头红肿突起，称为草莓舌。颈及颌下淋巴结常肿大并有压痛。(2)出疹期：起病l2～48小时内出疹，皮疹最先于颈部、腋下和腹股沟处，通常24小时内布满全身。其特点为全身皮肤在弥漫性充血发红的基础上，广泛存在密集而均匀的红色细小丘疹，压之暂呈苍白，触之似砂纸感。面部潮红，不见皮疹，口唇周围发白，形成口周苍白圈。皮疹在腋窝、肘窝、腹股沟等皮肤皱褶易受摩擦部位更密集，可有皮下出血点形成紫红色线条,称帕氏(Pastia)线。(3)恢复期：一般情况好转，体温降至正常，皮疹按出现顺序消退，疹退l周后开始脱皮，先从面颈部糠屑样脱皮，渐及躯干、四肢，手足可呈大片状脱皮。脱皮程度与时间、随皮疹轻重而异，脱皮期长达2～6周，偶可8周，无色素沉着遗留。少数患儿病后l～5周可发生急性肾小球肾炎或风湿热。(三)治疗1．一般疗法呼吸道隔离，卧床休息，供给充分水分和营养，防止继发感染。2．抗菌疗法首选青霉素，每日3万～5万U／kg，分2次肌注，共7～l0天。对青霉素过敏或耐药者，可用红霉素或第1代头孢菌素治疗。(四)预防隔离患者至痊愈及咽拭子培养阴性。对曾密切接触的易感者，可口服复方新诺明(SMZ+TMP)3～5天，也可肌注l次长效青霉素60～120万U。六、百日咳百日咳是由百日咳杆菌所致的急性呼吸道传染病，其临床特征为阵发性痉咳及阵咳终末出现的鸡鸣样吸气性吼声。病程长达2~3个月，幼婴易发生窒息、死亡。从广泛施行百日咳疫苗接种以来，其发病率已明显降低【病因】百日咳搏代杆菌为革兰阴性短小杆菌，需氧，无鞭毛及芽胞；该菌须在含有血液的培养基上生长，故又称之为百日咳嗜血杆菌，简称百日咳杆菌。百日咳杆菌在外环境中生存能力较弱，在干燥尘埃中仅生存3日，日光照射下1小时；经加热5