消化道金属支架的临床应用-宛新建

消化道金属支架的临床应用宛新建上海市第一民医院消化内科GITumorsandProductPositioningEsophagealstrictureUltraflexStentorFlamingoStentBiliarystrictureBiliaryWallstentColonorDuodenumEnteralWallStentStent主要内容消化道支架的种类和特征食管支架的临床应用十二指肠和结直肠的临床应用消化道支架的种类和特征发展史1887手术方法人工食管(Symonds)1970Atkmson内套管(Savary/Wilson-Cook)1980sWallstent(Medinvent)Z-stent(Wilson-Cook)Ultraflexstent(Buston.USA)Instent1990sNitinolstent(Toront)带膜stent(Buston、Wilson-Cook)国外消化道支架种类金属不锈钢支架：Gianturco-RoschZstent(Cook,Bloomington,Ind.USA)Songstent(SoohoMeditech,Seoul,SouthKorea)Flamingostent(BostonScientific)镍钛记忆合金支架UltraflexStent(BostonScientific)Esophacoil(MedtronicInStent,EdenPrairie,Minn,USAandC.R.Bard,Billerica,Mass,USA)MemothermStent:Angiomed(nowpartofC.R.Bard)inKarlsruhe,GermanyChooStentandDoStent(M.I.Technical,Suwon,SouthKorea)Niti-SStent(TaewoongMedical,Seoul)埃尔基洛伊合金(elgiloy)主要由钴、镍及铬等元素组成很强的耐腐蚀性、径向张力Wallstent(BostonScientific)•其他支架塑料自膨胀支架PolyflexStent(Kernen,Germany)防反流支架(Cook,Dostent,M.I.Technology)国产stent种类记忆合金网状(南京、常州)不锈钢丝网状(深圳、常州)不锈钢Z形(淮阴)防返流支架(淮阴、常州）支架基本结构“Z”型网状铠甲型线圈型stent特性①生物相容性stent特性②柔韧性stent特性③可靠的扩张性stent特性④X线可视性stent特性⑤简单可靠的安装系统基本构造stent安装系统食管支架的临床应用食管支架的种类Ultraflex食管支架约60％食管癌只能采取姑息治疗激光、放疗和塑料支架临床疗效有限金属支架自1983年应用以来疗效显著临床应用背景适应症食管恶性狭窄食管癌、贲门癌吻合口癌转移性癌肿致食管狭窄食管气管瘘良性狭窄（不适合扩张和手术）相对禁忌症消化管良性狭窄（可行扩张或手术）化学烧灼伤后贲门失弛缓症手术后疤痕累及上食管括约肌吻合口弯曲角度过大狭窄伴静脉曲张有出血倾向癌复发但有手术指征(估计生存1年)LengthDiameterCovered/NonCoveredProximal/DistalRelease支架的选择PreDilate–OptionalSelectStentPlaceGuidewireRemoveEndoscopeIntroduceDeliveryCatheter安置过程－1AlignStentDeployStentRemoveDeliverySystem安置过程－2食管Stent操作①食管狭窄体外定位食管Stent操作②插入导丝插入推送管食管Stent操作③拔出鞘管支架扩张食管癌Stent治疗stentstent对食管癌的治疗对食管癌的治疗作者作者例数例数StentStent成功率成功率近期疗效近期疗效远期疗效远期疗效(%)(%)(6months)(%)(%)(6months)NewhansNewhansetal.20etal.20WallstentWallstent100100100100100100(1992)(1992)许国铭等许国铭等.12.12UltraflexUltraflex1001009010010090(1995)(1995)SimonetiSimonetietal.27etal.27StreckerStrecker100100100100100100(1996)(1996)LaaschLaaschetal.76etal.76GianturcoGianturco100100100100100100(1998)(1998)CwikielCwikieletal.100etal.100NitinolNitinol100100100100100100(1998)(1998)李兆申等李兆申等6767UltraflexUltraflex1001009610010096（（20032003））国产国产““ZZ””支架支架食管气管瘘Stent对食管气管瘘治疗对食管气管瘘治疗作者作者例数例数StentStent成功率成功率近期疗效近期疗效(%)(%)杨仁杰等杨仁杰等.4.4记忆合金记忆合金10041004WeigertWeigertetal.5etal.5带膜带膜10051005Choietal.10Choietal.10带膜带膜10071007(3(3例复发例复发))Silvis3Silvis3stentstent＋＋局部注局部注10031003射组织粘合剂射组织粘合剂RaijmanRaijman1313带膜带膜1001310013李兆申李兆申等等2222带膜带膜1001810018术前造影置入支架支架术后常见并发症stent移位、脱落穿孔出血返流性食管炎、溃疡吸入性肺炎再狭窄堵塞气道压迫stent移位、脱落定位不确切，过高或过低狭窄处过度扩张、脱落入胃内带膜支架易于发生并发症①处理取出或再置stent支架特殊设计：覆膜衬于支架内面，支架两端设计为不覆膜结构（Flamingostents，BostonScientific/Medi-tech)反流性食管炎无贲门功能发生率100%易并发吸入性肺炎、窒息并发症②处理制酸剂胃动力药粘膜保护剂置入防返流支架溃疡伴出血并发症③处理止血治疗制酸剂必要时手术再狭窄stent上缘、下缘组织过度生长stent网孔间组织过度生长多发生于非带膜支架并发症④处理扩张、烧灼切除，再置stent术后处理①对症处理（止痛）合适的饮食（流汁→半流汁）正确体位（床头抬高45°）术后处理②术后处理③制酸剂存在问题正确选择适应症再狭窄返流性食管炎、溃疡预防展望设计目的：防增生、防移位、防返流材料要求：带放射性核素、载药缓释生物可降解、防反流瓣膜良性食管狭窄的金属支架治疗•主要问题：支架周围组织再生引起再狭窄•新方法：置入覆膜支架持续扩张一段时间，再行取出置入时间一般为2月，也报道3～4周•新设想：可吸收材料、生物可降解材料制作支架胃和十二指肠狭窄的支架治疗•40%胃癌伴梗阻无手术根治机会、80–95%胰腺癌伴十二指肠梗阻患者只能采取姑息治疗•按传统方法多采取手术造瘘，但许多患者不愿或不能接受手术•研究证明支架是一种安全有效的姑息治疗方法临床应用背景•胃窦部肿瘤引起的梗阻•由于胰头癌的侵犯或外压引起的十二指肠梗阻•胃切除术或食管切除术后癌肿复发引起的狭窄适应症•一般使用非覆膜、自扩张的金属支架，不易发生移位•Wallstentendoprosthesis(BostonScientific/Medi-tech)(支架长度通常为60和90mm，直径为18,20,22mm)•也可使用:胆道支架(Microvasive)食管支架Gianturco-RoschZ-stent(Wilson-Cook,Winston-Salem,NC),Ultraflexstent(Microvasive).应用于胃、十二指肠的金属支架•通常使用普通治疗胃镜(长度为100cm,最小治疗孔径为2.8mm.•必要时可使用结肠镜(最小治疗孔径为2.8mm)•有时十二指肠镜也很有帮助(抬钳器具有一定的引导作用)内镜选择•在X线引导下•内镜引导下•两者联合引导下放置•经胃造瘘口置入支架置入程序•X线造影检查：使用水溶性造影剂，明确狭窄部位和长度•胃肠减压排空：尽量除去胃内容物，便于插镜及置架操作术前准备Diameter–18mm–20mm–22mmDeployedLength–60mm–90mm器械选择－1DeliverySystem–Unistep–10Fr/3.3mm–255cmTotalLength–230cmWorkingLength–3.6mmChannel–.035or.038450cmGuidewire器械选择－2•胃镜检查明确狭窄•狭窄近段注射造影剂操作流程－1•插入导丝、导管通过狭窄段•狭窄远端造影操作流程－2•沿导丝插入推送系统操作流程－3•逐步释放支架操作流程－4置入后的十二指肠支架胃窦十二指肠支架十二指肠双支架临床疗效及并发症并发症分析非覆膜支架术后易于发生再狭窄覆膜支架术后易于移位十二指肠覆膜支架易导致阻黄结、直肠的支架治疗•20～30％结肠癌患者可发生肠梗阻•癌性肠梗阻按传统方法应行急诊肠造瘘•急诊肠造瘘有较高的死亡率（23％）并发症发生率（50％）•支架可避免急诊肠造瘘，成功率较高（85–100%）•无手术条件的癌性梗阻患者也可行支架治疗临床应用背景•癌性肠梗阻的根治术前肠道准备（避免急诊肠造瘘）•不能切除的结肠恶性肿瘤伴梗阻•结肠憩室炎伴梗阻的术前肠道准备适应症•患者有肠穿孔迹象•直肠肿瘤距肛门口小于4cm•能够一期完成癌灶切除的梗阻患者禁忌证Wallstent(BostonScientific/Medi-tech)Gianturco–Roschstent(WilliamCook,Europe)Ultraflexstent(BostonScientific/Medi-tech)Memothermstent(Bard,Karlsruhe,Germany)器械选择－1Diameter–18mm–20mm–22mmDeployedLength–60mm–90mm器械选择－2DeliverySystem–Unistep–10Fr/3.3mm–255cmTotalLength–230cmWorkingLength–3.6mmChannel–.035or.038450cmGuidewire器械选择－3•直肠、乙状结肠支架一般仅须在X线引导下置入•高位的病灶则需X线、胃镜联合放置•术后定期复查X线，明确支架位置支架操作要求PlaceGuidewireBackLoadCatheterPositionInStricture操作流程－1DeployStent操作流程－2StentPlacementCompleted操作流程－3插镜至狭窄部位插入导丝、导管通过狭窄注入造影剂显示病灶沿导丝插入支架系统支架释放并发症分析并发症的发生率为14～42%，大多较轻，严重并发症包括移位、堵塞、穿孔及败血症等，发生率约10％穿孔：导丝、导管穿过狭窄时发生，多能自愈；支架末端对肠壁的刺激；气囊扩张的作用。后两者常须手术移位：最常见并发症早期发生：支架口径小，表面覆膜，径向张力小晚期发生：化疗后肿瘤收缩