丛集性头痛

丛集性头痛浦口区中心医院神经内科谭静静病例：•患者男性，35岁，发作性头痛病6年，约1~2年发作1次，常在春天发病，发作期约4周。本次头痛已10天，为左眼周围和左侧前额针刺样剧痛，伴结膜充血、左眼流泪、流涕。每次发作持续约45min。头痛发作时不能静卧，患者不停踱步，有时甚至重击头部。典型头痛每天出现两次，一次在下午，另一次约在凌晨两点，可从睡眠中疼醒。思考：•诊断是什么？（丛集性头痛）•本病的发生与年龄和性别有关吗？•本病的临床特征是什么？•如何进行鉴别诊断？•应进一步检查什么？•应怎样治疗？•预后如何？定义与命名•丛集性头痛(CH)是严格单侧性和伴同侧自主神经症状、发作相对短的一种最严重的原发性头痛。因刻板样定期定时发作而得名。•曾称蝶腭神经痛、睫状神经痛、Vidian神经痛、Sluder神经痛、偏头痛样神经痛、岩神经痛、组胺头痛、Horton头痛、红眼性头痛定义与命名•Clusterheadachehasbeendescribedsincethe17thcentury,andwhentypical,theclinicaldescriptionsareeasilyrecognizable.OneoftheearliestknowndescriptionsappearsinGerhardvanSwieten’smedicaltextbook。.临床特征•严格固定为单侧发作之剧痛•位于眼眶、上眼眶、颞部、或上述部位之任何组合•持续15至180分钟，发作频率为每二日一次至每日八次•发作时伴随下列一种或一种以上之症状且位于同侧：结膜充血、流泪、鼻腔充血、流鼻水、前额及脸部出汗、瞳孔缩小、眼皮下垂、眼皮水肿。大部份病人在发作时会不安或躁动•好发于男性发病机理CH的特征表现涉及的神经结构1剧痛部位：眼眶、眼眶周、下颌、耳后、颈肩三叉神经、颈脊神经2结膜充血、流泪、鼻腔充血、流鼻水、前额及脸部出汗、瞳孔缩小、眼皮下垂、眼皮水肿副交感神经兴奋交感神经抑制3发作的时间节律性丘脑下部视上核时间生物学发病机理Fig.1.Trigemino-autonomicreflex.Stimulationofthetrigeminovascularpathwaysresultsintheactivationofthecranialparasympatheticoutflow,thusprovidingtheanatomicalbasisfortheexpressionoftrigeminalpainandipsilateralautonomicsymptomsinclusterheadache.发病机理Figure2.Schematicshowingthepathogenesisofclusterheadache.FromSilbersteinetal.HeadacheinClinicalPractice.St.Louis,Mo:Mosby-Yearbook,Inc;1998.Reproducedwithpermission.发病机理•Anatomyofclusterheadache.Thehypothalamusisactivatedandthisturnsonthetrigeminalnerveandautonomicsystems.Thetrigeminalnerveactivationleadstopaininandaroundtheeye.Theautonomicsystemactivationleadstoeyetearingandnasaldischargethatoccurduringaclusterheadache.Forsurgicaltreatmentgammakniferadiosurgeryinjuresthetrigeminalnerve.Indeepbrainstimulationastimulatorisplacedintothehypothalamus.发病机理•Ekbom(1970年)首先发现在丛集性头痛患者头痛发作时(脑血管造影)海绵窦部位的颈内动脉扩张,•MRI则发现病灶在下丘脑后部灰质,此处有视交叉上核(在第三脑室底部),该处调控生物钟•在CH发作时采用质子发射断层扫描(PET)成像检查,发现头痛侧下丘脑被激活,即下丘脑灰质局部脑血流量(rCBF)极显著升高,而偏头痛、辣椒辣素诱发的实验性头痛或CH患者非发作期给予硝酸甘油后均未发现这种表现[1]PringsheimT.CanJNeurolSci,2002,29:33.[2]RussellMB.LancetNeurol,2004,3:279.发病机理Fig.3.IpsilateralposteriorhypothalamicactivationinclusterheadachedemonstratedwithfunctionalPositronEmissionTomography.发病机理•Kudrow(1976,1977)首先发现:头痛发作时有睾丸酮水平变化,提示下丘脑病变。•松果体产生褪黑激素,有很强的昼夜规律,其分泌褪黑激素的高峰在晚上,在丛集性头痛患者,这种分泌高峰减弱。松果体的分泌活动受视交叉上核调控,所以这也提示下丘脑有病灶。发病机理•提示丛集性头痛的血管变化是继发于神经系统变化,而不是原发性的,因之丛集性头痛理应属原发性神经血管性头痛。其发病机理与偏头痛相同,也是三叉神经血管系统反射及其调控系统的缺陷,与偏头痛不同之处为,在丛集性头痛,病灶位于下丘脑灰质,调控生物钟的神经元功能紊乱。发病机理•下丘脑上视交叉核为主的生物钟紊乱及合并中枢性交感、三叉副交感神经异常反射的时间生物学(Chronobiological)疾患•时间生物学是研究生命现象的时间特点,探讨生命的时间结构及机制的科学。[1]Granados2FuentesD,ProloLM,AbrahamU,etal.JNeurosci,2004,24:615.[2]CohenAS.CurrOpinNeurol,2004,17:295.流行病学•国内•我国1986年曾进行过调查,重新核实调查表,初步发现CH患病率为6.8/10万(中国疼痛医学杂志,1995),男性11.7/10万，女性1.9/10万，男女之比为6.2∶1，男性明显高于女性发病年龄高峰，男性为25～44岁，女性40～59岁，儿童少见。遗传学•传统观点认为CH是非遗传性疾病,但寻找有关遗传证据的研究至今仍在进行。•近年遗传学研究发现–Ⅰ级亲属发病率是普通人群的5~18倍–Ⅱ级亲属发病率是普通人群的1~3倍–有些家族是常染色体低外显率遗传–有些系常染色体隐性多基因遗传–最近研究主要涉及离子通道基因和时钟基因临床表现•头痛性质与程度：非常剧烈的深部钻痛、烧灼痛、刀刺样疼痛、尖锐、爆炸样、非搏动性•部位局限性：严格局限于一侧，疼痛主要位于眼眶、上眼眶、颞部、或上述部位之任何组合，起始于眼眶、眼眶周围，可扩展到同侧眉、颞、下颌、耳后甚至颈肩部临床表现•时间：–头痛突然开始,无先兆症。一般2~15分钟达高峰；–持续时间很短，为15~180分钟，一般不到30分钟；–发作频繁，从隔日一次到每日8次，一般每日1~2次；–头痛发作出现时间非常有规律，常在同一时间出现，约半数病人头痛出现在夜间，常在睡眠后一小时发作，并且因为剧痛而被惊醒；临床表现•时间–丛集期持续时间：如不治疗，通常持续2周~3个月后自动缓解（自限性）转为间歇期–丛集期出现的特点：•非常有规律，季节•有预感：若曾经历过1~2个丛集期，就可以有这样的体会：在丛集期开始之前数日，常常在以往头痛发作侧有隐隐刺痛等不适的预感。要抓住这种预感，因为这种预感是留给我们预防发作的平台。–间歇期通常为半年~一年，在此期间没有头痛发作临床表现•伴随症状–同侧自主神经症状：面部潮红、出汗、眼睛发红（眼的球结膜充血）、流泪、鼻塞、流涕、眼睑水肿，约10%可出现瞳孔缩小和/或眼皮下垂（Horner综合征）–不安或躁动，辗转不安，来回走动，痛不欲生，甚至以头撞墙。–一般不出现呕吐、畏光、怕声，有时可有恶心，临床表现•诱发因素–在丛集期,饮酒或血管扩张药物,可激发头痛发作;在间歇期,两者均不会诱发头痛发作。诊断•丛集性头痛的诊断主要根据临床表现。目前尚无一种仪器及化验室检查可作为诊断丛集性头痛的依据。•诊断应根据国际头痛学会的诊断标准：国际头痛学会丛集性头痛的诊断标准•至少发作过5次•重度、单侧眼眶、眶上、及颞部疼痛，持续15-180分钟（若不治疗）；•头痛侧至少伴随以下症状之一：结合膜充血、流泪、鼻塞、流涕、前额及面部出汗，瞳孔缩小，眼裂下垂、眼睑水肿；•发作频率，每隔日一次至8次/天分类1、发作性丛集性头痛：（1）符合丛集性头痛诊断标准；（2）至少有两次丛集期持续（若不治疗）7天-一年，间歇期（2次丛集期之间）至少14天，一般丛集期往往为2周至3月。2、慢性丛集性：（1）符合丛集性头痛诊断标准；（2）丛集期大于一年，无间歇期或间隙期小于14天；3、发作性转为慢性丛集性头痛：（1）符合丛集性头痛诊断标准；（2）至少现有两次丛集期发作间歇≥14天；4、发病起始就是慢性丛集性头痛：（1）符合丛集性头痛诊断标准；（2）从发病起其间歇期就小于14天鉴别诊断丛集性头痛与偏头痛丛集性头痛偏头痛性别（男：女）5~9：11：4起病年龄20to4015to20性质非搏动性搏动性部位unilateralunilateralorbilateral时间15至180分钟4~72小时先兆无先兆性有恶心、呕吐无或少有怕光、畏声无或少可有状态烦躁、不安、坐位选择安静、休息鉴别诊断发作性半边头痛发作性半边头痛发作时疼痛特征、伴随症状及体征与丛集性头痛相似，但持续时间较短，且较频繁，多见于女性，使用消炎痛(indomethacin)绝对有效。发作性半边头痛A.至少有过20次符合标准B-D发作B.位于单侧之眼眶、上眼眶或颞部之重度疼痛发作，持续2-30分钟C.头痛至少伴随下列一项：1.同侧结膜充血和/或流泪2.同侧鼻腔充血和/或流鼻水3.同侧眼皮水肿4.同侧前额及脸部出汗5.同侧瞳孔缩小和/或眼皮下垂D.一半以上时间之发作频率为每日5次以上，虽然发作期低于此频率亦可发生E.治疗剂量之消炎痛可完全预防发作F.非归因于其它疾患鉴别诊断•伴结膜充血和流泪的短暂性单侧神经痛样头痛(SUNCT)Short-lastingUnilateralNeuralgiformheadacheattackswithConjunctivalinjectionandTearing–此综合征的特征是短暂之单侧疼痛发作，持续时间比任何其它TAC更短，且常伴随同侧眼睛有明显流泪及发红。•A3.3短暂单侧神经痛性头痛发作并颅部自主神经症状(SUNA)Short-lastingUnilateralNeuralgiformheadacheattackswithcranialAutonomicsymptoms(SUNA)3.3短暂单侧神经痛性头痛发作并结膜充血及流泪(SUNCT)－分类的新类型A.至少有过20次符合标准B-D之发作B.位于眼眶、上眼眶或颞部刺痛或搏动性疼痛，持续5至240秒C.疼痛伴随同侧结膜充血及流泪D.发作频率每日3至200次E.非归因于其它疾患三叉自主神经性头痛不同类型的比较丛集性头痛发作性偏侧头痛SUNCT性别比F:M1：42：11：2疼痛特征刺痛、钻痛搏动、钻痛、刺痛烧灼痛、刺痛疼痛部位眼眶、颞眼眶、颞眼眶周发作频率qod~8次/日1~40/日3/日~40/小时持续时间15~180分钟2~45分钟5~250秒偏头痛特征可有可有无酒精诱发可偶可无对症治疗曲坦类、氧气无无预防治疗维拉帕米二甲麦角新碱锂、强的松吲哚美辛拉莫三嗪托吡酯加巴喷丁处理•避免一切诱因–绝对戒酒–避免服用血管扩张药物，如；硝酸甘油•对症治疗（头痛发作时）–一般止痛很难达到镇痛目的–氧气：高流量吸氧6-8L/min–曲坦类药物注射或喷鼻–利多卡因滴鼻•丛集期必须进行药物预防–由于头痛发作持