STEMI的诊治流程及溶栓治疗

STEMI的诊治流程及溶栓治疗韩雪英苏州市相城人民医院一、心肌梗死分型•1型：自发性心肌梗死•2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死•3型：心脏性猝死•4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死•4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死•5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死二、STEMI的诊断和危险分层（一）临床评估•1．病史采集（略）•2．体格检查（略）（二）实验室检查1．心电图•对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10min内记录12导联心电图[下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导联]。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在10～30min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。2．血清心肌损伤标志物•cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发生后3～4h开始升高，11～24h达到峰值，并可持续升高7～14d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14h以内）。CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。3．影像学检查•超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（Ⅰ，C）。•鉴别诊断主动脉夹层急性心包炎急性肺动脉栓塞、气胸消化道疾病（如反流性食管炎、胆囊炎）•必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。（三）危险分层•危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压＜100mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。三、STEMI的急救流程•早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。•1．缩短自发病至FMC（首次医疗接触）的时间•应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫120急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后（Ⅰ，A）。•2．缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间•建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC（首次医疗接触）至开通梗死相关动脉时间的有效手段（Ⅰ，B）。•有条件时应尽可能在FMC后10min内完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（Ⅰ，B）。•确诊后迅速分诊，优先将发病12h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院（特别是FMC（首次医疗接触）后90min内能实施直接PCI者）（Ⅰ，A），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。•对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI（Ⅰ，B）（图1）。•也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI（Ⅱb，B）。•应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。急性胸痛呼叫120或自行就诊急救人员到达现场或医院接诊部门10分钟内完成心电图检查确诊STEMI,发病小于12小时PCI医院直接PCI非PCI医院评估120min内可转至PCI医院静脉溶栓评估溶栓成功3-24h转院行冠脉造影检查尽早转运至PCI医院挽救性PCI是否是否四、入院后一般处理•所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气（Ⅰ，C）。STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡3mg，必要时间隔5min重复1次，总量不宜超过15mg。但吗啡可引起低血压和呼吸抑制，并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用。注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。•五、再灌注治疗（一）溶栓治疗（二）介入治疗（三）CABG（冠状动脉旁路移植术也称作冠脉搭桥术）（一）溶栓治疗•1．总体考虑•溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。•但目前我国大部分地区溶栓治疗多在医院内进行。•2．适应证•（1）发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）•（2）发病12～24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）•（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）•（4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）•（5）STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C）•3．禁忌证※绝对禁忌证•既往脑出血史或不明原因的卒中；•已知脑血管结构异常；•颅内恶性肿瘤；•3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内急性缺血性卒中）；•可疑主动脉夹层；•活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；•3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；•2个月内颅内或脊柱内外科手术；•严重未控制的高血压[收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg，对紧急治疗无反应]。※相对禁忌证：•年龄≥75岁•3个月前有缺血性卒中•创伤（3周内）或持续＞10min心肺复苏•3周内接受过大手术•4周内有内脏出血•近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺•妊娠•不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变•活动性消化性溃疡•正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大•5．剂量和用法•阿替普酶：全量90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg）。半量给药法：50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，其余42mg于90min内滴完。•替奈普酶：30～50mg溶于10ml生理盐水中，静脉推注（如体质量＜60kg，剂量为30mg；体质量每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg）。•尿激酶：150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。溶栓结束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3～5d。•重组人尿激酶原：20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴完。•6．疗效评估•溶栓开始后60～180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。•血管再通的间接判定指标包括：•（1）60～90min内心电图抬高的ST段至少回落50%。•（2）cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。•（3）2h内胸痛症状明显缓解。•（4）2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。•冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI0～1级）。•7．溶栓后处理•对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3～24h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院（Ⅰ，A）。•8．出血并发症及其处理•溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%～1.0%）。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊CT或磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并检测血型及交叉配血。治疗措施包括降低颅内压；4h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素）；出血时间异常可酌情输入6～8U血小板。（二）介入治疗•1．直接PCI根据以下情况作出直接PCI决策。•Ⅰ类推荐•（1）发病12h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平A）•（2）伴心原性休克或心力衰竭，即使发病超过12h者（证据水平B）•（3）常规支架置入（证据水平A）•（4）一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平B），重症患者可考虑经股动脉入路•Ⅱa类推荐•（1）发病12～24h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平B）•（2）除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（证据水平B）•（3）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平B）•（4）直接PCI时首选药物洗脱支架（DES）（证据水平A）•Ⅲ类推荐•（1）无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊PCI（证据水平C）；•（2）发病超过24h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI（证据水平C）；•（3）不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（IABP）（证据水平A）；•（4）不主张常规使用血管远端保护装置（证据水平C）。•4．未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI（症状发病＞24h）•病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗（Ⅰ，B）。•左心室射血分数（LVEF）＜40%、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行PCI（Ⅱa，C）；STEMI急性发作时有临床心力衰竭的证据，但发作后左心室功能尚可（LVEF＞40）的患者也应考虑行PCI（Ⅱa，C）。•对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病24h后行PCI（Ⅱb，C）。•对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的1～2支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24h后常规行PCI（Ⅲ，B）。（三）CABG（冠脉搭桥术）•当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症（例如室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂）需外科手术修复时可选择急诊CABG。THANKYOU