ESC妊娠期心脏病指南

妇儿中心妊娠心血管疾病诊治指南欧洲心脏病学会2011年妇儿中心指南内容妊娠期常用药物安全性疾病筛查风险评估多学科治疗妇儿中心一关于基因测试和咨询父或母患有常染色体显性遗传的心血管疾病，后代有50%的遗传风险，如马凡综合症，肥厚型心肌病，长QT综合症基因测试遗传咨询：12周绒毛活检，先心病孕妇12-13周胎儿超声心电图检测妇儿中心二妊娠期间的心血管病诊断：运动试验优势：客观评估容量功能，变时性和血压反应以及运动引起的心律失常适应症：已知有心脏疾病的患者检查时机：孕前最佳；孕期行亚极量运动试验（无证据表明会增加自然流产风险）妇儿中心二妊娠期间的心血管病诊断：MRI优势：诊断复杂性心脏疾病或主动脉病理构造对其他检查措施仍不足以诊断心脏结构异常时的补充检查手段孕期避免放射性辐射检查，除非其他诊断工具无法明确诊断时，应在12周后，射线暴露剂量尽可能小于50mGy妇儿中心三妊娠期间干预母体1经皮介入干预：适应症：心律失常药物治疗无效或引起血流动力学损害时最佳时机：孕16周后术前准备：肝素抗凝至凝血时间至少大于200s，不超过300s术前胎儿保护：缩短暴光时间，屏蔽妊娠子宫妇儿中心三妊娠期间干预母体2体外循环下心脏手术适应症：药物治疗或介入治疗失败和母亲生命受到威胁时最佳时机：孕13-28周风险：儿童后期神经受损发病率高达3-6%，胎儿死亡率高。孕妇死亡率与非孕期相同妇儿中心四关于风险评估：强调孕前筛查，呼吁多学科协作跨学科团队专科中心治疗急需登记和前瞻性研究WHO危险分层：Ⅰ~Ⅳ级妇儿中心修订WHO妊娠期心血管疾病危险分层原则Ⅰ级没有检测到产妇死亡风险的增加和没有/轻度增加风险发生率Ⅱ级轻量增加产妇死亡风险或中度增加风险的发生率Ⅲ级显著增加产妇死亡风险或严重的风险发生率；需要咨询专家；如果决定妊娠，在妊娠、分娩和产褥期，需严密的心脏和产科专家监测Ⅳ级极高的产妇死亡率或严重的风险发生率；妊娠禁忌症；如果妊娠了，应讨论终止妊娠；如果继续妊娠；应Ⅲ级监护。妇儿中心WHO危险分层：Ⅰ~Ⅳ级心脏病随访情况Ⅰ级：孕期1~2次Ⅱ级：每三个月Ⅲ级：高风险，每月或每双月，产科及心脏科Ⅳ级：应避免妊娠，若已妊娠且不考虑终止妊娠，每月或每双月妇儿中心WHO修订妊娠期心血管疾病风险分层Ⅰ级：非复杂的、小而轻的肺动脉瓣狭窄、PDA、二尖瓣脱垂；已成功修复的简单病变：房缺、室缺、PDA、肺静脉异常引流孤立的房早或室早Ⅱ级（良好，无并发症）：无手术的房缺、室缺法四修复术后大部分心律失常妇儿中心WHO修订妊娠期心血管疾病风险分层Ⅱ~Ⅲ级：轻度左室功能不全、肥厚型心肌病，自体或外源性心瓣膜病，已修复的主动脉瓣狭窄Ⅲ级：机械瓣，发绀型心脏病（未修复）Ⅳ级(妊娠禁忌)：任何原因的肺动脉高压，严重全心功能不全，既往围生期心肌病并残留左室功能受损，重度二尖瓣及主动脉瓣狭窄等等妇儿中心预测心脏病孕妇发生新生儿事件新生儿并发症20-28%，新生儿死亡率1-4%预测征：基础心功能NYHA分级﹥Ⅱ级或发绀产妇左心室梗阻妊娠期间吸烟多胎妊娠妊娠期间口服抗凝剂机械瓣膜妇儿中心五2011年ESC妊娠心血管疾病诊治指南建议妇儿中心六妊娠合并先天性心脏病和肺动脉高压治疗推荐妇儿中心七妊娠与先心病多数患者能很好耐受妊娠妊娠风险取决于基础心脏疾病，心室和瓣膜功能，心功能分级和发绀情况孕前应评估心功能超声心动图和运动试验心脏手术修复治疗多数患者可经阴道分娩，有产科指征或心功能恶化可剖宫产妇儿中心八妊娠与心脏瓣膜病瓣膜病导致的心房颤动是血栓栓塞的重要危险因素抗凝治疗是瓣膜病治疗的重要环节举例：二尖瓣狭窄孕妇一旦出现心房颤动，需立即启动抗凝治疗首选普通肝素，随后调整为低分子肝素，如果华法林用量＜5mg/d，孕中期可选用华法林抗凝治疗，推荐国际标准化比值（INR）为2.0-2.5；如果华法林用量＞5mg/d，则应选择LMWH替代以减少对胎儿损伤。妇儿中心九妊娠与静脉血栓栓塞（VTE）高危因素如既往VTE病史、年龄＞35岁、肥胖、感染、长期卧床或制动、休克和（或）脱水、刮宫产术、阴道手术助产术、宫内放置节育器、围产期盆腔手术和血栓形成倾向等。推荐所有怀孕和准备怀孕的妇女做VTE高危风险的评估LMWH：孕期和产褥期急性肺栓塞预防和治疗的首选药物优势：骨质丢失更少，骨质疏松骨折率更低。妇儿中心孕期抗凝治疗方法高危者：产前及产后预防性应用LMWH，不必进行血栓形成倾向的常规筛查；加压弹力袜，监测D-二聚体和加压超声检查低危者：应及早活动并避免脱水。抗凝选择高危孕妇急性VTE推荐使用UFH治疗，无高危因素者使用LMWH。UFH主要用于肾功能衰竭的患者，并可用于治疗大块肺栓塞。当血液动力学改善且患者稳定后，UFH可以转换为LMWH治疗量在妊娠期维持治疗。在引产或剖宫产前至少36h，LMWH必须更换为UFH；UFH需在产前4～6h停用，如果未出现出血并发症，在产后6h开始应用，不影响母乳喂养。妊娠期禁用溶栓剂妇儿中心十妊娠合并血压紊乱具体见妊娠期高血压疾病妇儿中心指南缺陷未明确严重肺动脉高压患者何时可耐受妊娠人工瓣患者妊娠中晚期口服抗凝剂，但是妊娠初期的治疗存有争议均为C级证据妇儿中心积极意义由于妊娠期心血管疾病领域前瞻性或随机性研究较少，2011ESC指南的多数建议为专家意见（C级证据）在期待更多临床证据的同时，借鉴指南建议来指导临床工作仍有其积极意义。妇儿中心