第4章__精神分裂症

第四章精神分裂症第一节概述何为分裂？精神活动与客观环境的分裂各种精神活动之间的分裂同一精神活动内部的分裂同一精神活动内容的分裂一、精神分裂症概念的形成以前处理方法—收容，诊断—疯子。19世纪前叶：对精神病进行了现象学描述，但精神疾病的分类混乱，标准不一。1860年Morel描述早发性痴呆：青年发病，表现退缩、怪异，最后衰退。1863年Kahlbaum描述：紧张症1871年Hecker描述：青春痴呆Kraepelin1898年Kraepelin提出，上述所有疾病应归于一类，即早发性痴呆。早发性痴呆的核心在于早期发病、慢性进行性病程和“痴呆”的结局。首次以疾病的自然过程——起病、病程、结局及临床表现对精神疾病进行了分类，将精神病分为内源性和外源性两类，区分了早发性痴呆和躁郁症等内源性精神病和脑器质性精神病的诊断名称。Bleuler（1）Bleuler的不同观点：许多病人不一定是早期发病，其病程可能是急性或亚急性，结局也不一定是痴呆；Kraepelin未分析症状之间的内存联系和本质；Kraepelin认为心理因素只起临时性的作用，更强调大脑结构与精神症状的关系，但Bleuler认为许多症状都有心理原因，症状更多地与环境应激有关。1908年，Bleuler首次提出精神分裂症的概念。Bleuler认为精神分裂是“联系线索的中断”，是此类疾病的本质，是各种精神症状的核心。Bleuler（2）Bleuler进而提出了精神分裂症的4A症状理论：联想障碍（disturbanceofassociation）、情感淡漠（apathy）、自闭（autism）、矛盾意向（ambivalence）是基础症状，出现在所有精神分裂症患者及各个阶段，可作为诊断依据。缺点：该概念过于广泛而模糊。Schneider1959年Schneider提出一级症状：①思维化声；②争论性幻听；③评论性幻听；④思维被夺；⑤躯体被动体验；⑥思维被插入；⑦思维被广播；⑧情感被动体验；⑨冲动被动体验；⑩妄想知觉；⑾思维阻塞。其余相关症状为二级症状。存在一级症状，无器质性原因，则分裂症诊断成立。能更好地描述症状，提供可靠的分类系统。问题：“一级症状”并非精神分裂症的特异性症状，其它一些精神障碍如双相情感障碍、脑器质性精神障碍中均可见到；没有一级症状也可诊断精神精神分裂症。80年代初，Harvey＆Walker，Crow提出精神分裂症生物异质性的观点，且以生物学和现象学相统一的观点，进行了多维度的比较和分析，将精神分裂症按阳性、阴性症状群进行分型。阳性症状指精神功能的异常或亢进，包括幻觉、妄想、怪异的行为紊乱。阴性症状指精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意缺陷等。精神分裂症精神分裂症（schizophrenia）是一组病因未明的精神疾病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。高发病率、高患病率、高致残率。WHO：全球分裂症平均发病率0.24‰，平均患病率5.8‰，2900万患者。1993年全国流调：精神分裂症的时点患病率5.31‰，终生患病率6.55‰，精神病总患病率14.05‰。美国：分裂症的致残率50%，占全部残疾人的10%。二、精神分裂症的流行病学研究性别差异：女：男为1.6:1，以35岁以上年龄组较明显；男性发病年龄比女性早4年。城乡差异：城市＞郊区＞农村；可能与环境因素在城市较多有关；无论城乡，患病率均与家庭经济水平呈负相关。季节变化：春末夏初发病率高，“菜花开，痴子忙”。大多数病人在20~25岁之间第一次被诊断，对患者的社会适应、职业生涯造成严重、持久而深远的影响。我国目前有近700万人罹患精神分裂症。每年所造成的医疗费用支出、病人本人及家属的劳动生产力损失十分惊人。第二节精神分裂症的临床症状和诊断BryanCharnley(1949–1991)英国画家1967年，16岁时精神分裂症发作经过了长期治疗（包括ECT）16BryanCharnley案例Bryan在1991年时突发奇想，通过改变自己服用的药物量来使自己体验精神分裂症状，并绘制自画像171991年4月16日看起来不错吧？此时的用药为氟哌噻吨3mg，每日两次，阿米替林25mg，每日两次。我睡得很香氟哌噻吨一代抗精神病药物，现已基本不单独使用，而是与三环类抗抑郁药盐酸美利曲辛合用于抑郁症、焦虑症的治疗。但会增加自杀风险维持剂量5-20mg最大剂量300mg阿米替林三环类抗抑郁药，可加重精神病性症状维持剂量50-150mg最大剂量300mg181991年4月20日17日我将氟哌噻吨减量为3mg。现在体验到了很大的变化。我非常偏执，楼上的人正在读取我的思想。画中巨大的兔子耳朵表示我对于人们说话的声音很敏感。191991年4月23日我受了LouisWain的《猫》系列的影响，打算画一系列我的自画像。我觉得周围的人都有特异功能，所以我与他们相比只是一个残疾人（所以我在五官上打了叉）201991年4月24日那些弧线表示嘴巴，头部的那些点点是我的血弄到画上形成的。我在抽烟。我没有画眼睛。我仍然在用3mg日一次的氟哌噻吨，但我知道我在这么低的药量下坚持不了多久。211991年4月29日我在24日吃了15片氟哌噻吨（45mg），但好转不明显。我想戒烟。看到那句话了吗？LoveisStrange（氟哌噻吨最大剂量300mg）221991年5月2日药物开始起效了。我将氟哌噻吨降到了6mg，阿米替林60mg。我用那个双头人（有一个头是鼻子）来表现我脑中争斗的思想。晾衣绳表示我的思想正在被展览着。那个戴帽子的人在监视我。231991年5月6日我说的话不是我想要说的，我用嘴上的钉子来表现这一点。我很受伤。氟哌噻吨6mg，阿米替林50mg241991年5月14日那条罗马兵的腿表现了我的恐惧，但画中那个折断了脊柱的自杀少女不是意大利人。251991年5月18日我从10日开始，把阿米替林减为25mg了。我的脑子像一个大嘴，不再受我的控制。我的左边有一颗破裂的心。嘴上的钉子还在。261991年5月23日因为我减少了阿米替林的剂量，所以我很抑郁，所以画面是蓝色的。无线电波可以控制我。271991年5月24日似乎我的心碎了是者一切的原因。那些毛茸茸的是蜘蛛的腿。19日我将氟哌噻吨降到了4.5mg，阿米替林25mg281991年6月8日到处都是蜘蛛的腿。画面中的白色部分代表我的思维。291991年6月13日脑袋像鸡蛋壳一样被打碎，里面空空如也，没有秘密可以隐瞒。到处都是评论我的嘴。我现在的药量是每天4.5mg氟哌噻吨。我已经把阿米替林完全停掉了，我很抑郁，想自杀。301991年6月13日每个人都想把脚伸入我的门里，他们想开宴会吗？我的嘴被订住，舌头被系起，表示我没法回应他们311991年6月27日我是透明的，有个人在我的脑里操纵我（你看见操纵杆了吗？）。我在6月22日时，把氟哌噻吨减到了每日3.7mg。321991年7月12日，19日最后的两幅自画像没有文字说明，它们是人们在画家自杀后的画室中发现的。（一）思维障碍病理性思维的判断标准：思维内容：是否与客观现实一致；思维体验：思维在出现、停止、消失时的体验；思维形式：思维内在的逻辑结构连贯的完整性；反思：病人对自己行为的评价；思维进程：思维进行的快慢、观念的丰富。思维障碍临床表现多种多样，主要包括思维形式障碍和思维内容障碍。一、主要症状特征1.思维形式障碍又称言语紊乱，包括联想障碍以及思维逻辑障碍，指患者思维与语言的组织出现问题，使人难以理解。分裂症患者往往健康与异常思维并存（交替性）；表现形式多样，常见的有思维散漫、思维破裂、语词新作、象征性思维等。思维散漫：指思维的目的性、连贯性和逻辑性障碍。表现为患者讲话的内容散漫，缺乏主题，一个问题与另外一个问题之间缺乏联系，以致别人弄不懂他要阐述的是什么主题思想。对问话的回答不切题，以致检查者感到交谈困难。思维破裂：指联想破裂，思维内容缺乏内在联系，每句话的语法及语义无问题，但句与句之间无联系。严重的思维破裂—语词杂拌。区别：思维不连贯（意识障碍情况下）（脑器质性、躯体疾病所致）量质典型病例男23岁精神分裂症医生问：“你在哪里工作？”，患者答：“这是多余的问题，卫星照在太阳上，阳光反射到玻璃上，跟着我不能解决任何问题，马马虎虎，捣捣浆糊。”问：“你近来好吗？”，答：“我不是坏人，家中没有房产，计算机病毒是谁捣的鬼，我想回家。”词语新作：指概念的融合、浓缩以及无关概念的拼凑。患者自创一些新的符号、图形、文字或语言并赋予特殊的涵义。如“犭市”代表狼心狗肺；“％”代表离婚。多见于精神分裂症青春型。象征性思维：属于概念转换，即患者用普通的概念、动作或物品赋予某种特殊的意义，以无关的具体概念代替某一抽象概念，不经患者解释，旁人无法理解。(“投胎”)正常人可以有象征性思维，如以鸽子象征和平。正常人的象征以传统和习惯为基础，彼此能够理解，而且不会把象征当作现实的东西。思维贫乏：指联想数量减少，概念与词汇贫乏。患者常自述“脑子空空，没什么可想，没什么可说”。表现为沉默少语，缺少主动语言，对问话多为“是”，“不知道”，内容空洞单调，回答简单，类似电报式语言，缺少形容词。重要的特征是，患者对此往往漠然处之，常伴情感淡漠，意志缺乏。多见于慢性精神分裂症、脑器质性精神障碍及精神发育迟滞。区别：回答时的语速并不缓慢（区别思维迟缓的要点）。思维迟缓多见于抑郁状态和心境障碍抑郁发作。逻辑倒错性思维：主要特点为推理缺乏逻辑性，既无前提也无根据，或因果倒置，推理离奇古怪，不可理解。如一患者说：“因为电脑感染了病毒，所以我要死了”。可见于精神分裂症和偏执狂等。2.思维内容障碍妄想指一种个人所独有的和与自我有切身关系的坚信不移的观念，不接受事实与理性的纠正。有以下特征：①信念的内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不移；可区别于正常人的错误认知，后者往往可以接受客观事实的纠正。（三个耶稣的案例）②妄想内容均涉及患者本人，总是与个人利害有关；区别于某些暂不为当代人接受的真理，如十七世纪的“日心说”。③妄想的内容是个人所独有的，与文化或亚文化群体的某些共同的信念（如迷信观念、宗教观念、偏见等）不同。④妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，但常有浓厚的时代色彩。被害妄想：将环境中的无害事件感觉为威胁，认为别人在侮辱他、伤害他，患者受妄想的支配可拒食、控告、逃跑或采取自卫、自伤、伤人等行为。典型病例男38岁精神分裂症偏执型患者近半年来觉得上下班的路上有好几个人装扮为便衣警察跟踪自己，说“我乘公交汽车他们就跟着上车，我换乘地铁，他们也乘地铁，我提前下车，他们也下车……”，并认为这些人在自己的办公室和家中装有微型摄像机监视自己的行动，说：“他们怀疑我是特务，盗窃国家机密，吓得我不敢外出。”关系妄想：患者将环境中与他无关的事物都认为是与他有关的，又叫牵连观念。典型病例女22岁精神分裂症患者近半年来自感痛苦，不愿与人接触，也不愿去上班，说：“马路上人的一举一动都针对我，有的人看到我就咳嗽，甚至吐痰，就是看不起我，故意贬低我；有的人看到我冷笑，认为我这人没有修养，素质差；商店里的营业员对我态度也很生硬，说我这人很小气，没有派头；单位里同事也指桑骂槐，讲我这人是垃圾，看到我进办公室，故意扫地，赶我出门。”嫉妒妄想：患者无中生有地坚信自己的配偶对自己不忠实，另有外遇。典型病例男42岁精神分裂症患者近年来坚信妻子有外遇，认为妻子和她单位里的同事有染，经常打电话了解妻子是否上班，有时到妻子单位，在窗外张望，看到妻子与男同志讲话，回家就