颅脑损伤所致半侧空间忽略症

颅脑损伤所致半侧空间忽略症的评定与康复中国康复研究中心北京博爱医院神经康复科何静杰1半侧空间忽略症由于脑损伤所致不能注意到从对侧来的视觉、听觉、触觉等的刺激。常为右侧半球损伤所致左侧空间特有忽略，也叫左侧忽略。半侧空间忽略与左半球损伤所致失语症一样，在临床上出现的频度很高。如果是右半球损伤，一定要检查是否存在左侧半侧空间忽略。临床上重视半侧空间忽略的原因主要是由于忽略的存在，影响了康复的效果及ADL能力的提高。2半侧空间忽略症临床医护人员及有关康复人员缺乏对忽略症的认知及足够的重视。若能及时发现、准确评估忽略症并能给予恰当的康复治疗，对患者的整体康复将是事半功倍的。目前我们对忽略症的认识3半侧空间忽略症的特征外观障碍不明显患者本人对疾病不能充分认识对生活及社会造成很大影响严重影响了康复疗效及预后原因疾患多由头部外伤及脑血管疾病所致4半侧空间忽略症的发病机制半球间抑制学说：视空间功能主要依赖右侧半球，右半球在注意、警觉、情感活动方面占优势。有研究表明,大脑左半球仅注意来自对侧的刺激,而右半球同时注意来自双侧的刺激,是注意控制的优势半球。因此左侧半球损伤时,右侧仍然能够通过继续注意来自同侧的刺激来代偿左半球损伤,但右半球损伤时对来自左侧的刺激表现出明显的忽略或不注意,故临床以右半球病变引起的左侧忽略最为常见。也有研究表明，左半球对小面积注意分析优势，右半球对大面积注意分析优势。5注意不均衡学说激活意向性缺陷或觉醒-注意性缺陷学说右半球在感情活动方面比左半球占优势的学说认识缺陷学说感觉对消学说等等半侧空间忽略症的发病机制6额叶、颞－顶－枕交界处以右侧半球顶小叶病变为主(Brodmann区,BA40)丘脑后部知觉忽略与顶叶病损有关；运动忽略与额叶病损有关皮质下结构如基底节、脑白质半侧空间忽略症的病变部位7左侧大脑半球•文献报导的发病率受研究对象、检测方法、检测时间不同，结果差异很大（右侧半球14－47％，左侧半球0－38％）•左半球损伤的发病率明显低于右半球•左半球所致忽略程度轻，消退早•大脑后部病灶所致忽略较前部病灶要严重半侧空间忽略症的发病概况8在临床上经常出现穿衣时，左侧穿得不完整、剃胡子时左侧剃得不完全、吃饭时左半侧遗漏等。在日常生活中，对出现的各种问题不能较全面的处理、解决，有时可能会陷入可以说是世界观狭窄的状态。出现焦虑、抑郁状态。半侧空间忽略症的临床症状91）视觉性忽略尽管视力没有损伤也没有明显的视野缺损，但是病灶侧的对侧视觉不注意。按指令同时看左右两侧时，经常忽略掉病灶侧的对侧的部分，即使提醒，也不能注意到病灶的对侧的部分。半侧空间忽略症的临床类型10半侧空间忽略症的临床类型2）运动性忽略尽管没有运动区的损伤或明显的运动障碍，但是损伤侧的肢体缺少主动性运动。按指令作两侧肢体的动作时，经常忘记损伤侧肢体的存在，不能按指令完成动作。11半侧空间忽略症的临床类型3）忽略性失读症由于忽略了单词或短语的左半部分，而导致的读的错误。但是有意义的部分被保留，是忽视性失读症的主要特征。即把[健康诊断书]读成[诊断书]，而不读成[康诊断书]或[断书]。一个单字时也有忽略了偏或旁而读错的情况。另外在欧美也有类似的报道，如分别把smile”“belief”读成“mile”“lief”。在读短文或文章时，这种特征比较明显，经常出现整行漏读直接跳到别的行去读或同一行连读几遍，不能正确的读短文或文章。12半侧空间忽略症的临床类型4）忽略性失写症不仅把[梯子]写成[弟子]，而且在自发书写时，出现文字的构成部分的缺漏或增加，导致文字的书写错误，这是忽视性失写症的主要特征。在书写较长的文章时，由于失读倾向的影响，写出的文章意思不清。另外在书写文章时，只在纸的一小部分内书写，或写出的文章倾斜到一侧或交叉，这也是忽略性失写症的一个特征。13半侧空间忽略症的临床类型5）听觉性忽略可以认为与视觉性忽略一样，临床上出现相同的表现。与比较重的听觉性忽略的患者打招呼，他只能从右侧的方向寻找打招呼的人，如果没有找到，就好像什么事也没有发生似的。14半侧空间忽略症的临床类型6）触觉性忽略触觉性忽略的报道很少。半侧空间忽略不只是视觉忽略，在其他的感觉形态方面也可以出现各种忽略，不动、不语的现象就是视觉、听觉、触觉这三种感觉形态忽略同时存在的结果。15半侧空间忽略症的康复评定半侧空间忽略线段等分法线段削切法图形的临摹法其他检测方法所有试验均在病人的正前方进行，试验纸位于受试者的正前方，纸的中线与人体中轴在同一平面，试验过程中不允许受试者移动试验纸或其所坐的椅子。测试人员在给受试者讲明测试的全过程后，测试过程中，不要提醒或提示。1617半侧空间忽略症的康复评定1、直线评分试验（Linebisectiontest）：5种长度（20mm、40mm、80mm、160mm、240mm）的水平线段，要求被检者通过目测找出中点。评定标准：3分:为所找中点位于线段一侧小于1/5处；2分:为所找中点位于线段一侧大于1/5；但小于1/3处；1分:为所找中点位于线段一侧大于1/3，但小于1/2处；0分:为所找中点位于线段中心点或左右不超过0.5mm。1819半侧空间忽略症的康复评定2、线段删除试验（Linecancellationtest）：要求被检者将B5纸上随机分布的40条线段全部用笔勾画出来。评定标准：3分:为测试纸一侧被删除的线段数量小于或等于1/3；2分:为测试纸一侧被删除的线段数量大于1/3，小于或等于2/3；1分:为测试纸一侧被删除的线段数量大于2/3；0分:为测试纸上的线段全部被删除。2021半侧空间忽略症的康复评定3、字母消去试验：要求被检者将B5纸上随机分布的字母a（共20个）全部用笔勾画出来。评定标准：3分:为划去测试纸上1—6个字母a；2分:为划去测试纸上7—12个字母a；1分:为划去测试纸上13-19个字母a；0分:为划去测试纸上全部字母a。2223半侧空间忽略症的康复评定4、图形删除试验：要求被检者将B5纸上随机分布的图形“三角形”（共12个），全部用笔勾画出来。评定标准：3分:为划去测试纸上1-4个三角形；2分:为划去测试纸上5-8个三角形；1分:为划去测试纸上9-11个三角形；0分:为划去测试纸上全部三角形。2425半侧空间忽略症的康复评定5、画钟试验（Klock-drawing）：要求被检者在直径为6.5cm的圆环形纸内填写12个钟点数字，不会写字者可用短线代替数字。评定标准：4分:为将12个数字全部写在右侧；3分:为将大部分数字的位置放置错误；2分:为每个数字间隔均等，但位置不准确、或反将12点至6点的数字放在右侧位置上；1分:为大部分数字的位置放置准确，个别数字位置不准确；0分:为数字位置完全正确。2627半侧空间忽略症的康复评定6、字体抄写试验（Charactertest）：要求被检者将测试纸上8个结构简单且每个字的偏旁都有实际意义的汉字照抄一遍，如林、明、树、动、测、时、星、忽。对文盲应鼓励其抄写。评定标准：8个字抄写完全正确为0分；抄错1个（笔画缺少或增多）计1分，最多计8分。28半侧空间忽略症的康复评定7、平面图形临摹画图试验（Copyingdrawingtest）：要求被检者临摹所给出的模式图（四角星、一盆花）。评定标准：3分:为只画出图的一侧（简单图形），或忽略掉其中的1-2个图形（复杂图形）；2分:为图形可以辨认；1分:为图形大部分正确；0分:为图形完全正确。2930半侧空间忽略症的康复评定8、立体图形临摹画图试验（Copyingdrawingtest）：要求被检者临摹所给出模式图（正方体）。评定标准：3分:为只画出图的一侧（简单图形），或忽略掉其中的1-2个图形（复杂图形）；2分:为图形可以辨认；1分:为图形大部分正确；0分:为图形完全正确。3132诊断标准：以上每项检测结果0分为正常；≧1分为异常，其中1分为轻度异常；2分为中度异常;≧3分为重度异常。8项检测中任意3项以上为异常可诊断为USN。33半侧空间忽略症的康复评定34半侧空间忽略症的康复治疗对症治疗机能代偿针对ADL措施忽略侧的刺激物理治疗作业治疗重复经颅低频磁刺激治疗；等1）对症治疗（课题训练法）以患者向左侧看为目的，利用各种各样的手段（言语、听觉、视觉），以提高患者向左侧的注意力。这种课题的实施，是最简便、有效的。2）机能的代偿通过提供各种各样的制作的工具、刺激（包括药物），以改善半侧空间忽略的症状。35半侧空间忽略症的康复治疗3）针对ADL的措施由于半侧空间忽略，ADL（立位保持、移动、步行、做家务活）、受到了很大的影响。首先要保持正确的姿势，对肢位要随时进行调整。在保证动作稳定、安全后，再提高ADL的能力。36半侧空间忽略症的康复治疗4）忽略侧的刺激提高患者向忽略侧的注意，经常从忽略侧给予各种刺激。日常用品以及病床的位置,要尽量放在忽略侧，医生及护士要站在忽略侧（左侧）查房并与患者交谈。37半侧空间忽略症的康复治疗5）物理治疗（PT）在急性期对于半侧空间忽略的患者无特殊的治疗，只是以粗大的运动为核心，进行起立、转移训练以及轮椅驱动训练。对于迟缓期的偏瘫患者,可利用起立床或长下肢支具练习站立，对于足内翻、下垂的患者,可利用短下肢支具练习站立及行走。忽略较重的患者，出院时很少有能达到步行自立的。6）作业治疗（OT）主要以ADL训练为主。训练原则如下所示。（1）随时注意忽略侧（2）忽略侧的感觉刺激（3）双手协调动作训练（4）ADL训练38半侧空间忽略症的康复治疗训练过程中，要随时提醒患者,对忽略侧的注意及进行忽视侧的刺激。训练的同时，要定期对忽略进行评定，以了解忽略的改善程度。在作业治疗中，对忽略的一些评定方法，如线段削切法、选择性文字涂抹法或符号涂抹法以及图形临摹法等,均可以作为训练用的课题。7）重复经颅低频磁刺激治疗（rTMS）rTMS治疗偏侧忽略的理论基础：方向性注意假说－双侧大脑半球通过相互抑制对侧空间的注意，达到平衡的方向性注意。rTMS刺激某侧大脑顶叶皮层，刺激对侧注意力减弱，出现忽略现象，而刺激同侧注意力显著增强。39半侧空间忽略症的康复治疗英国Magstim公司生产的快速磁刺激器，8字形风冷线圈，直径7cm，峰值刺激强度为2T。在进行磁刺激时，将金属线圈置于头皮，刺激电流通过金属线圈后，可以产生磁场，后者穿过颅骨后又在脑组织上形成电场，从而使得神经细胞去极化，产生刺激或阻断脑组织的电活动。40半侧空间忽略症的康复治疗rTMS治疗参数：1）刺激频率：1He（低频）；2）刺激强度：峰值为2T；3）刺激部位：左侧顶叶（忽略侧）；4）每次刺激时间：10分钟；5）治疗周期：2周（10次-20次）。rTMS禁忌症癫痫、严重心脏疾病、严重躯体疾病；体内有金属异物或其它植入体内任何电子装置；佩戴心脏起搏器者；孕妇。8）其他疗法强制性使用左上肢，以提醒患者对左侧的注意。视觉课题的直接训练法。反复视觉、听觉刺激法，以促使患者注意忽略侧。音乐疗法及药物治疗等。这些方法已被广泛应用，短期效果较好，但长期效果如何，还有待于今后进一步验证。41半侧空间忽略症的康复治疗坐位平衡头部、颜面部、颈部的朝向颈部关节活动度的训练（ROM）患者的视线、患侧的肢体患者的注意力、集中力42半侧空间忽略症的康复治疗要点防止摔倒从忽视侧进行刺激正确肢位保持43半侧空间忽略症的康复治疗注意事项44盲视与忽视定义部位评定方法预后二者关系对康复影响盲视与忽视一、定义：盲视（视野缺损、偏盲）视野通道病变引起的视野缺损。视野通道包括：视交叉以后、视束、外侧膝状体、视放射、枕叶皮层。忽视（视知觉障碍、单侧忽略等）属于失认症范畴之内。是患者对脑损害部位对侧一半的身体和空间内的物体不注意的一组症状。45二、部位：盲视：视通道上的部位左右两侧病灶均可出现盲视忽视：1、右侧后部综合征（颞、顶、枕交界区为主）2、右丘脑、基底节3、右侧额叶、颞叶、顶叶等左侧病灶出现忽视发生率低、症状轻、持续时间短、对康复影响小、预后好。46盲视与忽视三、评定方法：盲视：一只一只眼睛查（单眼查），先查健侧，也可