炎症性肠病诊断与治疗的共识意见 王素平

炎症性肠病诊断与治疗的共识意见炎症性肠病（IBD）是一组病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病包括溃疡性结肠炎（UlcerativeColitis,UC）克罗恩病（Crohn’sDisease,CD）对结肠炎症性肠病一时难以区分UC与CD，即仅有结肠病变，但内镜及活检缺乏UC或CD的特征，临床可诊断为IBD类型待定（inflammatoryboweldiseaseunclassified，IBDU）。而未定型结肠炎（indeterminatecolitis，IC）指结肠切除术后病理检查仍然无法区分UC和CD者本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，目前认为由多因素相互作用所致，主要包括环境、感染、遗传、免疫等因素1234共识意见结肠黏膜弥漫性炎症直肠为主全结肠或部分结肠受累溃疡性结肠炎UC：是一种以结肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特点的慢性非特异性肠道炎症性疾病一、诊断标准UC缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜检查和组织病理学表现进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上进行诊断。若诊断存疑，应在一定时间(一般是6个月)后进行内镜及病理组织学复查。(一)临床表现UC最常发生于青壮年期，根据我国资料统计，发病高峰年龄为20～49岁，性别差异不明显(男女比约为1.0∶1～1.3∶1)。临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在4～6周以上。可有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。黏液脓血便是UC最常见的症状。不超过6周病程的腹泻需要与多数感染性肠炎相鉴别。•(二)结肠镜检查•结肠镜检查并黏膜活组织检查(以下简称活检)是UC诊断的主要依据。•结肠镜下UC病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。•轻度炎症的内镜特征为红斑，黏膜充血和血管纹理消失；•中度炎症的内镜特征为血管形态消失，出血黏附在黏膜表面、糜烂，常伴有粗糙呈颗粒状的外观及黏膜脆性增加(接触性出血)；•重度炎症内镜下则表现为黏膜自发性出血及溃疡。•缓解期可见正常黏膜表现，部分患者可有假性息肉形成，或瘢痕样改变。•对于病程较长的患者，黏膜萎缩可导致结肠袋形态消失、肠腔狭窄，以及炎(假)性息肉。伴巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染的UC患者内镜下可见不规则、深凿样或纵行溃疡，部分伴大片状黏膜缺失。•内镜下黏膜染色技术能提高内镜对黏膜病变的识别能力，结合放大内镜技术通过对黏膜微细结构的观察和病变特征的判别，有助于UC诊断，有条件者还可以选用共聚焦内镜检查。如出现了肠道狭窄，结肠镜检查时建议行多部位活检以排除结直肠癌。不能获得活检标本或内镜不能通过狭窄段时，应完善CT结肠成像检查。正常结肠粘膜溃疡性结肠炎(三)黏膜活检建议多段、多点取材。组织学上可见以下主要改变。活动期：①固有膜内有弥漫性、急性、慢性炎症细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞等，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润(即隐窝炎)，乃至形成隐窝脓肿；②隐窝结构改变，隐窝大小、形态不规则，分支、出芽，排列紊乱，杯状细胞减少等；③可见黏膜表面糜烂、浅溃疡形成和肉芽组织。缓解期：①黏膜糜烂或溃疡愈合；②固有膜内中性粒细胞浸润减少或消失，慢性炎症细胞浸润减少；③隐窝结构改变可保留，如隐窝分支、减少或萎缩，可见帕内特细胞(Panethcell)化生(结肠脾曲以远)UC活检标本的病理诊断：活检病变符合上述活动期或缓解期改变，结合临床，可报告符合UC病理改变，宜注明为活动期或缓解期。如有隐窝上皮异型增生(上皮内瘤变)或癌变，应予注明。隐窝基底部浆细胞增多被认为是UC最早的光学显微镜下特征，且预测价值高。组织学愈合不同于内镜下愈合。在内镜下缓解的病例，其组织学炎症可能持续存在，并且与不良结局相关，故临床中尚需关注组织学愈合（四)其他检查•无条件行结肠镜检查的单位可行钡剂灌肠检查。检查所见的主要改变：①黏膜粗乱和(或)颗粒样改变；②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样改变，肠壁有多发性小充盈缺损；③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。•肠腔狭窄时如结肠镜无法通过，可应用钡剂灌肠检查、CT结肠成像检查显示结肠镜检查未及部位。•(五)手术切除标本病理检查•大体和组织学改变见上述UC的特点。手术标本见病变局限于黏膜及黏膜下层，肌层及浆膜侧一般不受累。•诊断要点：在排除其他疾病(详见三、鉴别诊断部分)的基础上，可按下列要点诊断。①具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查；②同时具备上述结肠镜和(或)放射影像学特征者，可临床拟诊；③如再具备上述黏膜活检和(或)手术切除标本组织病理学特征者，可以确诊；④初发病例如临床表现、结肠镜检查和活检组织学改变不典型者，暂不确诊UC，应予密切随访。•二、疾病评估•UC诊断成立后，需全面估计病情和预后，制定治疗方案。•(一)临床类型•UC临床类型可分为初发型和慢性复发型。•初发型指无既往病史而首次发作，该类型在鉴别诊断中应特别注意，亦涉及缓解后如何进行维持治疗的考虑；•慢性复发型指临床缓解期再次出现症状，临床上最常见。以往所称之暴发性结肠炎(fulminantcolitis)，因概念不统一而易造成认识的混乱，2012年我国IBD共识已经建议弃用，并将其归入重度UC中。(二)病变范围推荐采用蒙特利尔Montreal分型(表3)。该分型特别有助于癌变危险性的估计和监测策略的制定，亦有助于治疗方案的选择。分型分布结肠镜下所见炎症病变累及的最大范围E1直肠局限于直肠，未达乙状结肠E2左半结肠累及左半结肠(脾曲以远)E3广泛结肠广泛病变累及脾曲以近乃至全结肠(三)疾病活动性的严重程度UC病情分为活动期和缓解期，活动期UC按严重程度分为轻、中、重度。改良Truelove和Witts疾病严重程度分型标准(表4)易于掌握，临床上非常实用。严重程度分型排便次数(次/d)便血脉搏(次/min)体温(℃)血红蛋白红细胞沉降率(mm/1h)轻度4轻或无正常正常正常20重度≥6重9037.875%的正常值30溃疡性结肠炎完整诊断溃疡性结肠炎慢性复发型（临床类型）E2（病变范围）活动期中度（疾病活动性的严重程度）(四)肠外表现和并发症肠外表现眼部病变：虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等皮肤黏膜表现：口腔溃疡、结节性红斑和坏疽性脓皮病关节损伤：外周关节炎、脊柱关节炎等肝胆疾病：脂肪肝、原发性硬化性胆管炎、胆石症等血管：血管炎血栓栓塞性疾病等并发症中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变，以及癌变。(一)急性感染性肠炎4(一)急性感染性病%多见于各种细菌感染，如志贺菌、空肠弯曲杆菌、沙门菌、产气单胞菌、大肠埃希菌、耶尔森菌等。常有流行病学特点(如不洁食物史或疫区接触史)，急性起病常伴发热和腹痛，具有自限性(病程一般为数天至1周，不超过6周)；抗菌药物治疗有效；粪便检出病原体可确诊。(二）阿米巴肠病有流行病学特征，果酱样粪便，结肠镜下见溃疡较深、边缘潜行，间以外观正常的黏膜，确诊有赖于从粪便或组织中找到病原体，非流行区患者血清阿米巴抗体阳性有助于诊断。高度疑诊病例采用抗阿米巴治疗有效。(三)肠道血吸虫病有疫水接触史，常有肝脾大。确诊有赖于粪便检查见血吸虫卵或孵化毛蚴阳性。急性期结肠镜下可见直肠、乙状结肠黏膜有黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理学检查见血吸虫卵。免疫学检查有助于鉴别。4(一)急性感染性病%肠结核、真菌性肠炎、抗菌药物相关性肠炎(包括假膜性肠炎)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、嗜酸粒细胞性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、肠白塞病、结肠息肉病、结肠憩室炎和人类免疫缺陷病毒(HIV)感染合并的结肠病变应与UC鉴别。还需注意结肠镜检查发现的直肠轻度炎症改变，如不符合UC的其他诊断要点，常为非特异性，应认真寻找病因，观察病情变化。重度UC或在免疫抑制剂维持治疗病情处于缓解期的患者出现难以解释的症状恶化时，应考虑合并或感染的可能。确诊C.diff感染可行粪便毒素试验(酶联免疫测定毒素A和毒素B)、核苷酸PCR、谷氨酸脱氢酶抗原检测等。确诊CMV结肠炎可予结肠镜下黏膜活检行H-E染色找巨细胞包涵体、免疫组织化学染色和CMVDNA实时荧光定量PCR。特征性的内镜下表现和外周血CMVDNA实时荧光定量PCR1200拷贝/mL时，临床上要高度警惕CMV结肠炎。具体详见《炎症性肠病合并机会性感染专家共识意见》。结肠镜CD病变不连续直肠受累少阶段分布纵行溃疡(一)病史和体格检查详细的病史询问应包括从首发症状开始的各项细节，特别注意腹泻和便血的病程；近期旅游史、用药史(特别是NSAID和抗菌药物)、阑尾手术切除史、吸烟、家族史；口、皮肤、关节、眼等肠外表现和肛周情况。体格检查应特别注意患者一般状况和营养状态，并进行细致的腹部、肛周、会阴检查和直肠指检(二)常规实验室检查强调粪便常规检查和培养应不少于3次。根据流行病学特点，进行排除阿米巴肠病、血吸虫病等的相关检查。常规检查包括血常规、血清白蛋白、电解质、ESR、CRP等。有条件的单位可行粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白等检查作为辅助指标。(三)结肠镜检查(应进入末端回肠)并活检结肠镜检查并活检是建立诊断的关键。结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时，可应用钡剂灌肠检查、肠道超声检查、CT结肠成像检查显示结肠镜检查未及部位。(四)下列情况考虑行小肠检查病变不累及直肠(未经药物治疗者)、倒灌性回肠炎(盲肠至回肠末端的连续性炎症)，以及其他难以与CD鉴别的情况。小肠检查方法详见CD诊断部分。左半结肠炎伴阑尾开口炎症改变或盲肠红斑改变在UC中常见，部分患者无需进一步行小肠检查。小肠影像学检查包括全消化道钡餐、计算机断层扫描小肠成像(computertomographyenterography,CTE)、磁共振小肠成像(magneticresonanceimagingenterography,MRE)、胶囊内镜、肠道超声检查等，上述检查不推荐常规使用。对于诊断困难者(直肠赦免、症状不典型、倒灌性回肠炎)，应在回结肠镜检查的基础上考虑加做小肠检查。(五)重度活动期UC患者检查的特殊性以常规腹部X线平片了解结肠情况。缓行全结肠镜检查，以策安全。但为诊断和鉴别诊断，可行不做常规肠道准备的直肠、乙状结肠有限检查和活检，操作应轻柔，少注气。为了解有无合并C.diff和(或)CMV感染，行有关检查五、诊断举例UC(慢性复发型、左半结肠、活动期、中度)。六、疗效标准结合临床症状和内镜检查作为疗效判断标准。(一)缓解的定义完全缓解是指完全无症状(排便次数正常且无血便和里急后重)伴内镜复查见黏膜愈合(肠黏膜正常或无活动性炎症)。关于UC患者黏膜愈合的定义，目前尚未达成共识。(二)疗效评定1．临床疗效评定：适用于临床工作，但因无量化标准，不适用于科研。①缓解：临床症状消失，结肠镜复查见黏膜大致正常或无活动性炎症。②有效：临床症状基本消失，结肠镜复查见黏膜轻度炎症。③无效：临床症状、结肠镜复查均无改善。项目0分1分2分3分排便次数a正常比正常增加1～2次/d比正常增加3～4次/d比正常增加5次/d或以上便血b未见出血不到一半时间内出现便中混血大部分时间内为便中混血一直存在出血内镜发现正常或无活动性病变轻度病变(红斑、血管纹理减少、轻度易脆)中度病变(明显红斑、血管纹理缺乏、易脆、糜烂)重度病变(自发性出血，溃疡形成)医师总体评价c正常轻度病情中度病情重度病情注：a每位受试者作为自身对照，从而评价排便次数的异常程度；b每日出血评分代表1d中最严重的出血情况；c医师总体评价包括3项标准，受试者对于腹部不适的回顾、总体幸福感和其他表现，如体格检查发现和受试者表现状态，评分≤2分且无单个分项评分1分为临床缓解，3～5分为轻度活动，6～10分为中度活动，11～12分为重度活动，有效定义为评分相对于基线值的降幅≥30%以及≥3分，而且便血的分项评分降幅≥1分或该分项评分为0或1分适用于科研，亦可用于临床。•(三)复发的定义•自然或经药物治疗进入缓解期后，UC症状再发，最常见的是便血，腹泻亦多见。可通过结肠镜检查证实。临床研