美罗培南不同输注方法的效果分析

•美罗培南不同输注方法的效果分析•前言•近年来由于抗生素的滥用,细菌耐药现象越来越严重,交叉耐药菌株和多重耐药菌株也越来越多,抗生素的选择面临很大的压力。•新型抗生素的研发存在滞后性,目前治疗严重感染最关键的是如何提高现有抗生素疗效。•美罗培南是第二代碳青霉烯类广谱、强效的杀菌剂，对多数需氧菌和厌氧菌均有效，通常用于治疗重症感染，也常常是多重耐药菌感染的最后选择。•美罗培南作为时间依赖性抗菌药物，给药期间游离药物浓度超过目标微生物最低抑菌浓度(MIC)的时间(fTMIC)是其杀菌活性的最佳预测参数[1]。•根据蒙特卡罗模拟以及既往临床研究证实，美罗培南fTMIC超过40％可实现有效的杀菌效应；超过60％可实现最大杀菌效应；而用于治疗多重耐药菌感染和重症感染fTMIC则需要达到90％以上[1]。•如何实现美罗培南的fTMIC的最大化。•延长fTMIC值的方法：增加给药剂量、增加给药频次和延长输注时间等。0204060801000246810增加给药剂量•时间依赖性抗生素在Cmax达到MIC的4~6倍时,疗效达到最大，再增加药物浓度杀菌效果不再增加，且随着药物剂量的增加不良反应和医疗费用会明显增加。02040608010002468100204060801000246810增加给药频次增加每日给药次数能使fTMIC最大化，但高频次给药方案会大大增加护理人员的工作量，同时患者依从性差[2]。g/mL延长输注时间•延长输注时间目前主要通过以下3种方案：1.24h持续静脉点滴法2.延长到3h点滴法3.3h优化两步点滴法24h持续静脉点滴法---临床研究•Chytra等报道[3]，观察组（120例）每日6g美罗培南持续输注(2g输注30min，随后4g持续输注24h)与对照组（120例）2g输注30min、每8h1次的传统间歇输注法相比，对ICU严重感染患者的临床治愈率相当(83.0％比75.0％，P=0.180)，两组观察均无严重不良事件。•延长美罗培南输注时间至24h，临床治愈率相当，不良事件相当。24h持续静脉点滴法：稳定性？患者依从性？可操作性？•美罗培南溶于生理盐水后的稳定性，25℃室温下维持3小时,药物可降解4%,而维持5小时可降解10%以上，随着室温升高,美罗培南溶液降解速度明显加快[4]，我国未见相关文献报道。•因此,在实施延长输注时间或者持续输注方案时,需要考虑美罗培南在室温下的稳定性。延长至3h点滴法---临床研究•选取SICU严重病原菌感染患者100例，随机分成两组，分别称为观察组和对照组，观察组按照常规30min输注美罗培南，对照组延长3h输注美罗培南，观察两组的疗效及安全性。•结果:观察组总有效率96%，对照组总有效率92%，两组疗效比较无统计学意义(P0.05），不良反应观察组3例，对照组2例，肝酶轻度升高，未做处理，停药后正常。[5]朱明，张涛.延长美罗培南输注时间治疗SICU严重病原菌感染患者的疗效及安全性[J].吉林医学.2012,33(35):7682-76833h优化两步点滴法---临床研究•采用开放性随机对照临床单盲研究。以2012年9月1日至2013年9月30日入住ICU经临床评估需要给予美罗培南治疗的100例HAP患者为研究对象，随机均分为两组，剔除不合格病例，最终纳入研究组38例、对照组40例。两组患者临床资料差异无统计学意义。•研究组：美罗培南1g（10min内给予250mg负荷剂量，余750mg匀速静脉泵入3h），q8h；•对照组:美罗培南1g（30min内静脉输注完成），q8h；•两组至少用药7d•比较两组患者的临床疗效、细菌学疗效、病情严重度评分的改善程度和药物安全性等。[2]王振红,单悌超等.美罗培南3h和30min输注给药治疗重症监护病房患者医院获得性肺炎的随机对照临床研究[J].中华危重病急救医学.2014,26(9):644-649.3h优化两步点滴法---临床研究3h优化两步点滴法---临床研究•针对ICU患者的HAP，延长美罗培南输注时间至3h（先负荷量，后维持量）的给药方法可以提高患者临床治愈率和28d生存率，而且不增加不良反应发生率。[2]王振红,单悌超等.美罗培南3h和30min输注给药治疗重症监护病房患者医院获得性肺炎的随机对照临床研究[J].中华危重病急救医学.2014,26(9):644-649.3h优化两步点滴法---临床研究总结•提高美罗培南疗效的输注方法：增加给药剂量、增加给药频次和延长输注时间。•增加给药剂量：•在Cmax达到MIC的4~6倍时,疗效达到最大，再增加药物浓度杀菌效果不再增加，且随着药物剂量的增加不良反应和医疗费用会明显增加。•增加给药频次：•会大大增加护理人员的工作量，同时患者依从性差。•延长输注时间：•1、24h持续静脉点滴法：临床治愈率相当，不良事件相当。需要考虑美罗培南在室温下的稳定性。2、延长到3h点滴法：临床疗效和不良反应均未增加。3、3h优化两步点滴法：临床疗效增强，不良反应未增加。建议•在临床实践工作中，医师可根据医疗条件和患者的具体情况选择适合的输注方式，对轻、中度感染的患者，可采用适当的增加给药剂量或给药频次的方法提高美罗培南的疗效，对于重症感染，可采用延长输注时间至3h的优化两步点滴法提高美罗培南的疗效。局限性•多是回顾性、单中心、开放或单盲的临床研究，病例数量少，且均为ICU患者（这些患者病情复杂危重、常合并多器官功能不全、水肿、循环不稳定、用药复杂，药代动力学不同于一般患者），对其结论应客观的分析，要明确发挥美罗培南最大疗效的输注方法还需要前瞻性、大样本、多中心的研究支持。参考文献[1]ZhouQT，HeB，Zhangc，eta1．Pharmacokineticsandpharmacody—namicsofmeropeneminelderlychinesewithlowerrespiratorytractinfections：populationpharmacokineticsanalysisusingnonlinearmixed—effectsmodellingandclinicalpharmacodynamiesstudy[J]DrugsAging，2011，28(11)：903-912．[2]王振红,单悌超等.美罗培南3h和30min输注给药治疗重症监护病房患者医院获得性肺炎的随机对照临床研究[J].中华危重病急救医学.2014,26(9):644-649.[3]ChytraI，StepanM，BenesJ．eta1．Clinicalandmicrobiologicalefficacyofcontinuousversusintermittentapplicationofmeropenemincriticallyillpatients：arandomizedopen—labelcontrolledtrial[J]．CritCare，2012，16(3)：113．[4]LeeLS,Kinzig-SchippersM,Nafziger,AN,etal.Comparisonof30minand3hinfusionregimensforimipenem/cilastatinandformeropenemevaluatedbyMonteCarlosimulation.DiagnMicrobiolInfectDis.2010Nov;68(3):251-8.[5]朱明，张涛.延长美罗培南输注时间治疗SICU严重病原菌感染患者的疗效及安全性[J].吉林医学.2012,33(35):7682-7683