一例“骨质疏松患者的护理查房”报告

CompanyLOGO一例“骨质疏松患者的护理查房”报告2017-1-20CompanyLogo查房主题：1例骨质疏松病病人的整体护理查房目的：通过对1例骨质疏松病患者的病因、发病机制、临床表现、护理评估、诊断、治疗与护理新进展等相关知识的回顾、分析与讨论，引导护理人员运用护理程序和循证护理等方法，来综合分析该类患者现存和潜在的护理问题，并制定相应的护理计划和护理措施，从而提高护士评判性思维、预见性观察和解决临床实际护理问题的能力。CompanyLogo骨质疏松的概念骨质疏松：是一种以骨量减少和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的全身性骨代谢性疾病。本病常见于老年人，但各年龄时期均可发病。骨质疏松可分为原发性和继发性两类。原发性骨质疏松系指不伴引起本病的其他疾患；继发性骨质疏松则是由于各种全身性或内分泌代谢性疾病引起的骨组织量减少。构成骨的物质减少骨量低下骨组织微机构破坏骨强度下降骨脆性增加易致骨折骨质疏松的表现一、病史/护理评估汇报CompanyLogo护理查房一、现病史：患者于10多天前无明显诱因出现腰部疼痛，起床及腰部活动疼痛明显加剧，活动受限，平躺及不活动疼痛减轻，患者既往有骨质疏松病史多年。不发热，无咳嗽，咳痰，未感胸闷，气逼，无胀气，腹痛，未到医院就诊，自行外用止痛贴剂，疼痛改善不明显，为进一步诊治收住院进一步检查，治疗。病例报告：患者潘良甫，男性，94岁，于2017年1月10日09：:48分扶入病房。CompanyLogo二、既往史无药物和食物过敏史过敏史腰椎骨折高血压冠状动脉粥样硬化性心脏病阵发性心房纤颤心脏起搏器调整和管理心功能二级疾病史三、个人史个人史工作和居住环境良好，未到过流行病疫区，从不吸烟烟不饮酒，无工业毒物，无放射性接触式，否认有家族遗传性疾病史。CompanyLogo三、护理查体辅助检查阳性结果一般状况（护理评估）患者意识清醒，精神状态良好，语言沟通正常，查体合作,身长缩短，口腔粘膜完整发育正常，营养中等，表情自如。心理社会评估：家庭经济情况可，住院费用全报销；老伴陪护，患者情绪稳定。使用安眠药帮助睡眠。小便正常.大便使用开塞露每天都解.压疮风险评估:19分.跌到风险评估:5分(中危)患者自理能力中度依赖（55分）。1.骨密度：T值-5.28(大于-1.0）2.CT报告：胸，腰椎退变，骨质疏松并T9.12椎体压缩性改变。3.BNP：1332（0-300）4.生化：总蛋白60g/L（65-85），白蛋白35g/L（40-55），前白蛋白133mg/L（180-390）。5.B超：三尖瓣少量反流，左室舒张功能下降，颈动脉斑块形成，前列腺増生，CompanyLogo骨密度报告四、医疗诊断：骨质疏松腰椎骨折高血压病冠心病五主要治疗：二级护理，低盐低脂饮食，监测血压、体温，改善骨质疏松：钙而奇+盖三淳+密盖息+欣梅乐营养神经:丹参多酚增加抵杭力:迈普新降血脂：舒降之CompanyLogo护理诊断/问题P1：慢性疼痛：与骨质疏松，骨折及肌肉疲劳痉挛有关P2：躯体活动障碍：与骨骼变化引起的活动范围受限有关。P3：有受伤的危险：与骨质疏松导致骨骼脆性增加有关。P4：知识缺乏：缺乏骨质疏松的预防及治疗的知识。P5:营养失调：低于机体需要量，与饮食中钙，维生素D的摄入不足，患者食欲差，激素水平改变有关。P6:情境性自尊低下：与身长缩短或驼背有关。P7潜在并发症：骨折心衰与骨质疏松有关。CompanyLogo护理措施P1：慢性疼痛：与骨质疏松，骨折及肌肉疲劳痉挛有关I1护理措施：①给予心理安慰，教会病人松弛疗法，减轻不适。②创造舒适的坏境，疼痛明显的病人卧硬板床休息。③疼痛较据烈时遵医嘱应用止痛药物。④移动病人和进行护理操作时，动作应轻柔准确，防止粗暴剧烈动作，增加病人的痛苦。O1护理评价：患者疼痛得到有效缓解。护理措施P2：躯体活动障碍：与骨骼变化引起的活动范围受限有关。I2护理措施：①遵医嘱嘱患者卧床休息。②协助病人做好饮食护理，大小便护理，做好基础护理等，使病人感到舒适。③协助病人进行功能锻炼及生活训练。O2护理评价：病人能进行日常的活动。护理措施P3：有受伤的危险：与骨质疏松导致骨骼脆性增加有关。I3护理措施：①采取相应的预防措施避免骨折。如协助上下床，翻身，外出时有人陪护，常用物品放在易取之处，保持室内光线充足，地面要防滑，指导病人穿合适不滑的鞋子。②给予安全相关知识宣教，并在床头悬挂跌倒警示标示。O3护理评价：病人没有自身原因跌倒受伤。护理措施P4：知识缺乏：缺乏骨质疏松的预防及治疗的知识。I4护理措施：①向病人及家属介绍疾病相关知识。②告知患者药物治疗不是唯一的治疗途径，平时更应注意饮食及运动，指导病人避免高钠，高蛋白饮食，应食含钙量高的食品，多晒太阳。③进行积极有效的综合治疗，开展骨密度检测，提高生活质量。④预防摔跤。O4效果评价：病人对病情及疾病相关知识有进一步的了护理措施P5营养失调：低于机体需要量，与饮食中钙，维生素D的摄入不足，患者食欲差，激素水平改变有关。I5护理措施：合理搭配饮食，摄入含维生素D的食物，如牛奶豆制品，肉类，鱼虾等。注意饮食四忌：一忌：高蛋白质饮食。二忌：高盐饮食。三忌：多糖饮食。四忌：经常喝浓茶和咖啡O5护理评价：患者营养状况没有得到明显的改善。护理措施P6:情境性自尊低下：与身长缩短或驼背有关。I6：护理措施：①：减轻患者心理压力，协助改善对驼背导致自我形象不良的认知。②：鼓励患者积极治疗疾病，树立信心。③：鼓励患者家属多与其沟通。O6护理评价：患者能接受身长缩短的自我形象。护理措施P7潜在并发症：骨折与骨质疏松有关。I7护理措施：尽量避免弯腰，负重等行为，防止跌倒和损伤，指导进行有效的呼吸和咳嗽的训练，定期检查防止并发症。O7护理评价：患者并发症得到有效的预防或控制。病历讨论过程（提问）主查护士：雷曼颖讨论问题1：高血压和骨质疏松有关吗？讨论问题2：你有骨质疏松吗？病历讨论过程（回答）答问记录1：答：有关系，高血压患者钙排泄增加及继发性甲状腺功能亢进，为维持钙平衡，骨矿盐动员增加，导致骨密度降低。骨密度降低则会增加高血压患者的骨折风险CompanyLogo病历讨论过程（回答）答问记录2：危险因素评估（欧洲骨质疏松症和骨病基金会）1，你父母有没有跌倒就发生骨折的状况？2，你是否有轻微的碰撞就伤到骨骼？3，你是否连续3个月以上服用强的松等激素类药品？4，你身高是否降低了3厘米？5，你每天吸烟超过20支？6，你经常有腹泻？7，你是否45岁之前就绝经了？8，是否连续12个月没有月经（除妊娠期间）？以上1题回答结果为“是”即为阳性。CompanyLogo健康宣教十宜十不宜1摄入天然富含钙，磷，铁，锌1，偏食或过度依赖保健品。等及维生素D。2，宜低盐饮食。2，每天盐不宜超过5g.3，摄入适量的蛋白质。3，不宜追求过高蛋白质。4，养成良好的生活习惯4，不吸烟，过量饮酒，喝咖啡等5，参加适合自身运动5，超负荷剧烈运动。6，穿舒适的衣鞋6，不穿过紧过硬的着装，关节变形。7，正确的姿势，锻炼平衡能力7，不宜多弯腰，弓背，抬举重物。8，定期检查8，滥用止痛药和激素类药。9，综合治疗9，消极预防，单纯补钙。10，生活要积极10，孤独，冷漠，封闭自己。CompanyLogo健康宣教1，注意腰背部保暖，避免因受风寒刺激而诱发。2，向患者及家属交代病情，告知本病病情长，恢复慢，树立信心。3，保持卧床休息，下床时可带腰围。4，便秘者养成定时排便习惯，多吃粗纤维和新鲜水果蔬菜。5，腰部不可过度负重，避免大幅度的弯腰和旋转。七、总结/效果评价与审核护士长总结：教学组长评价：参训者评价：主查人自评：CompanyLogoCompanyLOGO2017-120CompanyLogo