一例全腔镜下食管癌根治患者的个案护理汇报

一例全腔镜下食管癌根治患者的个案护理汇报患者一般资料床号：08床姓名：陈素凤性别：女年龄：65岁入院日期：2012-09-2016：00身高：160cm；体重：55kg入院时T：37.8℃；HR：90次/分；sp0298%；P：20次/分；BP：139/68mmHg入院诊断：食管下段鳞形细胞癌现病史患者一月前无明显诱因下出现进食干饭时有梗噎感，伴有胸骨后不适感。症状逐渐加重。09-11上午进食面条时梗噎，呕吐，吐出物为食物及少量黑色血块。立即至当地医院急诊，查钡餐检查考虑“食管癌”，遂至我院胸外科门诊就诊，于09-20收住入院，等待手术治疗。既往史患者40余年前因“阑尾炎”行手术治疗否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认“高血压”、“糖尿病”等慢性病史，否认手术外伤输血史，无工业粉尘、放射性物质长期接触史。预防接种按计划进行。有“青霉素”过敏史否认家族性遗传疾病史。日常生活规律及自理程度饮食情况：平时饮食规律，以米面为主，一日三餐。发病以来食纳欠佳，近一月来以软食为主。休息与睡眠情况:睡眠每天7-8小时。排泄情况：大便每日1次，尿量2000ml/天日常活动与自理情况：平时以在家看书、看电视为主，生活自理。嗜好：无烟酒嗜好。实验室检查1.多排CT胸部直接增强（09-17）：两侧胸廓对称，气管、支气管开口通畅。两肺纹理增多，左肺叶近膈肌处可见少许模糊影，左肺下叶可见一结节影，直径4mm；食道中下段交叉处管壁增厚。印象：左肺下叶少许模糊影，感染可能。左肺下叶小结节影，随访复查。食道中下段交叉处管壁增厚，请结合临床。实验室检查2.数字化上消化道造影（09-19）：食管下段见长约4cm的充盈缺损区，内见长条形腔内龛影，局部粘膜破坏。胃轮廓光整，粘膜未见异常，蠕动良好。印象：食管下段癌（溃疡型），结合临床及胃镜。3.电子胃镜（09-14）：食管距门齿30-35cm见新生物生长，表面粗糙，高低不平，活检质地脆，易出血，病变阻塞管腔，胃镜勉强通过。诊断：1.食管癌，2.慢性胃炎。15-20cm20-25cm20-30cm30-40cm实验室检查4.癌胚抗原6.7ng/ml5.丙型肝炎抗体阳性6.谷草转氨酶43.8U/L7.碱性磷酸酶124.4U/L治疗过程介绍1、术前予以爱全乐500ug+普米克1mg雾化吸入Bid2、沐舒坦片30mg、吉诺通0.3gTid3、加强综合呼吸功能锻炼，指导有效咳嗽、呼吸操、爬楼训练、使用呼吸训练器等4、完善呼吸道准备及各项术前检查术前护理诊断1焦虑：与环境的改变及担心疾病预后有关措施:1、评估、记录病人的焦虑程度及问题来源。2、与病人交谈，鼓励病人说出使其不安的原因和想法,给予适当的解释和安慰。3、教会病人消除焦虑的方法。4、为病人提供一个安静、舒适的休息环境。5、向病人介绍病区环境，管床医生、护士及病友，消除病人的陌生感。6、向病人说明各项检查、手术治疗的意义，手术概况及应注意和配合的相关事项，使病人能正确对待病情.术前护理诊断2营养失调，低于机体需要量：与进食量减少、消耗增加有关措施:1、评估病人的营养状况，根据病人吞咽困难的程度制定适合病人的饮食。2、保持口腔清洁卫生，增进食欲。3、每周测量体重一次并记录。术前护理诊断3知识缺乏：缺乏与手术及疾病的相关知识措施：1、评估病人知识缺乏的程度及文化水平。2、用病人能理解和接受的方式向其介绍手术的大致方法、过程、效果，术前及术后注意事项。3、教会病人深呼吸、咳嗽及床上排便、抬臀运动、踝泵运动等的方法及意义。手术方式全腔镜下（腹腔镜+胸腔镜）微创食管癌根治术1、患者先取平卧位，通过腹腔镜游离胃2、再取左侧卧位，通过胸腔镜分离食管3、最后在胸腔内吻合。手术优点胸腔镜手术安全、简单、有效，用小的切口将病变剔除，达到和开胸手术同样的效果。同时因为创伤小，能有效降低近期与远期并发症。痛苦轻、恢复快符合美容要求患者复发后，只要符合普通开胸手术基本条件的患者，可以进行第二次开胸手术。治疗过程介绍患者于2012-09-2609：00在全麻全腔镜下行“食管癌根治术”，术程顺利，术后遵医嘱转入CTICU-1继续治疗，2012-09-2711：00转入我科，给予氧气3L/分鼻导管吸入，测T37.5℃,HR78次/分，sp0299%,BP128/56mmHg。留置右侧胸管一根，引流出约100ml血性液体，纵膈引流管一根，引流出50ml血性液体，胃管一根，吸出100ml咖啡色胃液，空肠造瘘管一根，暂夹闭，伤口敷料外观干燥，无渗出，尿管一根，在位，畅，尿色黄。遵医嘱予以抗炎、祛痰、制酸、营养支持等对症支持治疗。今天是术后第二天，现患者面色红润，神志清半卧位昨晚睡眠可胸管、纵膈管、胃管、空肠造瘘管在位、通畅昨天小便量2000ml，色黄，今天早上9点拔除留置尿管，小便已自解。手术后暂无大便自理能力Ⅰ级，给予口腔护理、会阴护理、雾化吸入、床上擦浴、床上洗头等。术后护理诊断1清理呼吸道无效：与术后刀口疼痛及咳嗽无力有关措施：1、评估病人咳嗽和咳痰情况，痰量、色、性状及粘稠度。2、遵医嘱予以氧气吸入并观察记录用氧的效果。3、向病人解释咳嗽和咳痰的重要性。4、教会病人深呼吸和有效咳嗽及咳嗽时保护伤口的方法。5、遵医嘱予以雾化吸入，指导协助病人在床上翻身、拍背。6、告诉病人、家属禁止在室内吸烟，保持病室空气新鲜。7、必要时用吸引器将痰液吸出。术后护理诊断2疼痛：与手术切口及管道刺激有关措施：1、估计病人疼痛的程度，观察疼痛激发和缓解的因素。2、妥善固定各引流管路，减少管道的刺激。3、告知患者切口疼痛是术后常见现象，给予心理安慰。4、疼痛较轻时指导帮助病人转移注意力和实施松驰疗法，安排舒适体位。5、给予半卧位，促进渗液、渗血的排出。6、根据医嘱给予止痛剂。术后护理诊断3营养失调，低于机体需要量：与术后饮食限制有关措施：1、禁食期间遵医嘱给予静脉营养支持2、给予肠内营养支持,如患者出现腹泻时汇报医生，必要时遵医嘱使用止泻药。3、必要时给予血浆、蛋白4、监测患者的营养指标，以评估营养状况5、输注肠内营养时尽量不要平卧，睡眠时将床头抬高术后护理诊断4焦虑：与躯体症状有关措施1、评估和记录病人的焦虑程度，识别来源。2、帮助病人转移注意力。3、与病人进行情感交流，取得病人的信任，鼓励其发泄心中的不满。4、积极采取有效措施减轻病人的躯体症状。5、提供安静的环境，保证充足的睡眠。术后护理诊断5潜在并发症：出血措施：1、密切观察生命体征，观察胸闷、胸痛是否加剧及病人神态、呼吸、尿量。2、保持胃管的通畅，持续有效负压吸引，观察引流液的颜色、性状及量。3、保持胸管在位通畅，定时挤捏，观察引流液的颜色、性状及量，如大于100ml/h，及时通知医生。4、遵医嘱应用止血药。术后护理诊断6潜在并发症：感染措施：1、保持床单的整洁、干燥。2、监测病人受感染的症状、体征。3、指导病人、家属识别感染的症状和体征。4、禁食期间加强口腔护理。5、留置导尿期间加强会阴护理。6、加强各管道的护理，保持引流管通畅，局部伤口清洁干燥。7、遵医嘱应用抗生素预防感染。术后护理诊断7潜在并发症：吻合口瘘、乳糜胸措施：1、密切观察患者有无呼吸困难、胸腔积液及全身中毒症状。2、告之患者术后禁食的重要性。3、观察胸腔引流管的引流的量、颜色及性质。术后护理诊断8知识缺乏—缺乏有关康复知识措施：1、评估记录病人对知识的了解程度及学习能力，做出适合病人的教育计划。2、加强饮食宣教3、保持口腔卫生预防感染。4、指导合理活动与休息。5、定期门诊复查。谢谢