单肺通气低氧血症的原因及处理

单肺通气低氧血症的原因及处理一、单肺通气低氧血症的原因（一）通气/血流（V/Q）比值失衡V/Q比值失衡是单肺通气低氧血症的最主要原因。开胸后术侧肺萎陷，肺泡通气锐减，但血流并未相应减少，形成通气不足而灌注良好。V/Q比值小于正常的0.8，通气血流比值降低造成肺内分流，分流量可达40－50%。胸科手术病人多取侧卧位。由于重力因素作用，肺血分布是下肺占优势，血流灌注相对较多，但肺通气的模式与清醒时相反，上肺通气比下肺通气好，由于非开胸侧受纵隔，心脏下移，横隔上抬等因素影响，出现通气不良，亦导致非术侧肺通气/血流比值失衡，出现肺内分流，使PaO2下降。低氧血症发生可使缺血区域血管阻力增加，血流减少，血流更多地流向通气良好的区域，即缺氧性肺血管收缩（HPV）。HPV可使通气/血流比值失调缓解，肺内分流减少，术侧肺内分流可减少20～25%，改善低氧血症。单肺通气时，HPV在减少萎陷肺血流中起重要作用。钨通道阻滞剂、硝酸盐类、吸入麻醉药及β2受体激动剂等可抑制HPV。缺氧性肺血管收缩抑制后低氧血症表现明显。（二）双腔管或支气管堵塞管插管位置不良。如插管对位不良，导管扭曲，体位改变，术中移位等均可影响通气。应及时检查对位情况，双腔管定位最可靠的方法是借助纤支镜达到准确定位。（三）双腔管选择过细。过细的双腔管易致呼吸道分泌物、血液、组织屑碎等阻塞，不利于吸除，影响通气，认为在可能条件下，导管选择宜大不宜小，推荐女性身高160cm以下选35F双腔管，160cm以上选37F双腔管。男性身高170cm以下选37F双腔管，170cm以上选39F双腔管。（四）术前肺功能低下，例如慢性阻塞性肺病变及手术因素等影响术中通气，慢性肺疾病患者在单肺通气时由于气道内气体分布不均衡增加，小气道过早闭合易致通气不良，开胸肺的手术与开胸非肺的手术比较，开胸肺的手术更易出现低氧血症。二、单肺通气低氧血症的处理（一）单肺通气时应维持足够的通气量，但应用大潮气量（15ml/kg）或低潮气量（6ml/kg）目前仍有争议。一般参数可设定潮气量8－10ml/kg、呼吸频率15次/分，呼吸比为1:1.5、吸入氧浓度60%。潮气量低和其相应较低的平台压在肺切除期间可保护肺免遭急性肺损伤，但低潮气量可能发生通气量不足，通气侧通气/血流比值减少，导致低氧血症。过大潮气量尤在慢阻肺患者中发生自发性PEEP或动力性肺过度膨胀的危险，单肺通气期间，及时观察气道压变化，PaO2、PCO2的变化，及时调整通气模式。及时检查判断导管位置，确保气道通畅。（二）低氧血症时应提高吸入氧浓度，甚至吸入纯氧以提高通气侧肺动脉血氧分压，使肺血管扩张，通气侧血流增加，不仅降低通气血流比值失调，还有利于更多地接受非通气侧因HPV而转过来的血液。（三）充分肌松下使肺与胸壁顺应性增大，防止通气侧肺的肺内压、气道压高而减少血流。容量控制时，在预计潮气量下控制呼吸时，气道压高于容量控制呼吸时的两倍，应查找原因，及时调整。一般情况下，气道压不宜超过30cmH2O，不宜降低气道压导致过多地减少潮气量，可能会导致通气量不足。单肺通气时使用压力控制通气模式优于容量控制通气模式。PCV压力宜在20-25cmH2O，可保证通气量避免过高压力造成肺损伤。（四）通气侧肺实施PEEP，可纠正通气侧肺因低潮气量引起的通气/血流比值失衡，有利于改善肺泡通气。PEEP一般从5cmH2O开始，必要时每次增加2.5cmH2O，直至低氧血症好转。过大PEEP可增加通气肺血管阻力，导致术侧肺血流增多，同时心排血量可能因之降低。（五）术侧肺CPAP（持续气道正压）或高频通气可提高氧合、因肺内分流增加引起的低氧血症均可使用。（六）全肺切除，不能行术侧肺通气时，应尽早阻断肺动脉，减少通气/血流比值失衡，改善低氧血症。（七）上述方法均不能改善低氧血症时，应采用纯氧间歇性双肺通气，纠正低氧血症，可每间隔10-15分钟重复实施。三、围术期呼吸监测（一）脉搏血氧饱和度（SpO2）大量研究表明SpO2与SaO2（动脉血氧饱和度）呈高度相关（相关系数为0.9－0.98）。SaO2与PaO2高相关。大部分情况下SpO2测定可以反映SaO2和PaO2。单肺通气SpO290%时，其测定结果仍与SaO2呈高度相关，测定SpO2可以较早发现低氧血症发生，术中应列为常规监测。（二）无创性二氧化碳监测无创性二氧化碳监测包括呼末二氧化碳测定（PETCO2）和经皮二氧化碳测定（PtcCO2），PtcCO2主要用于新生儿和小儿二氧化碳测定。PETCO2取决于体内二氧化碳产生、肺泡通气量和肺血灌注量三种因素共同影响。开胸侧肺萎陷和侧卧等因素影响，通气/血流比值难以保持0.8正常水平，产生肺内分流，肺血灌注和通气均异于正常，同时胸科手术经常调整呼吸频率、潮气量、呼吸模式（如高频通气、呼末正压）等，均会对PETCO2测定带来影响，通气/血流比值变化时，PETCO2难以准确反应PaCO2，必要时行动脉血气分析获得更准确结果。（三）血气分析在胸科单肺通气麻醉监测中具有重要价值，其结果准确可靠，目前尚无可以完全取代血气分析的其它监测方法。主要监测pH、PaO2、PaCO2、SaO2、A-aDO2等。肺泡-动脉氧分压差（A-aDO2）可作为判断肺换气功能是否正常的一个重要依据。单肺通气术中通气/血流比值失调，肺内分流增加是导致A-aDO2增大的一个重要因素，正常一般不超过30mmHg。（四）气道压监测通气气道压力表了解呼吸道峰值压力变化判断气道通畅与否，在固定潮气量和其它条件不变时，峰值压的增加往往提示呼吸道阻力增加及肺顺应性降低。以旁气流连续气道力学监测技术为代表的气道监测在日常广泛应用，可以提供量化、直观有用的判断指标，如肺顺应性环（PV环）、阻力环（FV环）能连续测定通气压力、容量、流率、顺应性和阻力等指标，对诊断导管异位、通畅程度、气道漏气、支气管痉挛等具有实用价值。四、围术期循环监测（一）血压监测无创血压简单方便，无创伤，但并非适用所有单肺通气围术期的监测。对较大时间较长的胸科手术，术前合并心肺等重要脏器严重疾病的老年病人、术中估计出血较多或术后需要呼吸机支持者，以有创动脉压监测更加安全。（二）心电监测心电监测在胸科手术麻醉是必不可减少的项目，可反映心率、节律变化和心肌缺血的情况，及时发现问题及时纠正。（三）中心静脉压中心静脉压在评估血容量=心脏前负荷和右心功能，满足大量输血和特殊用药提供安全保障。慢性阻塞性肺疾病等常导致右心功能不全，监测中心静脉压或右房压对治疗有重要指导意义。（四）肺动脉导管技术在胸科手术中应用肺动脉导管技术可提供十分有价值的血流动力血参数，包括肺动脉压，心排血量，混合静血氧饱和度等，尤其在肺移植手术及围术期有左心功能不全、严重缺血性心脏病、肺动脉高压，血流动力学不稳定者提供极有价值的监测手段，应根据病人实际情况综合考虑选择。五、围术期肺功能检查及临床意义需要单肺通气麻醉或需行肺叶切除的病人应常规进行肺功能检查，通过必要检查评估患者对手术麻醉的耐受性，预计术中可能发生低氧血症及术后治疗护理等，为患者安全度过手术关提供必要的依据。呼吸功能评定标准肺呼吸功能评定MVV%RV/TLC(%)%FEV1.0正常753570轻度损害60－7436－5055－69中度损害45－5951－6540－54重度损害30－4466－8025－39极重度损害298124心肺储备功能评定心肺储备功能级别检查结果麻醉处理Ⅰ正常均正常可选择各种麻醉Ⅱ储备减少VC、FEV1为正常的50%，PaCO2正常，PaO270mmHg，Qs/Qt10%全麻，术后视情况须恢复室短期呼吸支持、吸氧恢复Ⅲ储备严重减少VC、FEV1为正常的25-50%，PaCO2正常，PaO270mmHg，Qs/Qt10%全麻术后大多需在ICU作呼吸支持后恢复Ⅳ无储备术前有心肺功能衰竭，VC、FEV1正常的25%，PaCO248mmHg，PaO250mmHg，Qs/Qt25%全麻术后需呼吸机支持，并发症发生率明显增加谢谢！