妇产科学第八版-配套课件-卵巢肿瘤

卵巢肿瘤韩晓兵2016.11概况•常见的妇科肿瘤•卵巢恶性肿瘤死亡率居妇科恶性肿瘤之首•组织类型多——各器官中原发肿瘤类型最多者•可发生于各种年龄妇女——不同年龄类型有别••主要类型：2020/2/222上皮性肿瘤性索-间质肿瘤生殖细胞肿瘤转移性肿瘤不同种类治疗方案差别较大WHO卵巢肿瘤组织学分类（2014）2020/2/223WHO卵巢肿瘤组织学分类（2014）2020/2/224临床特点良性：•体积小时多无症状，多为偶然发现或体检发现•大——压迫症状•查体：腹部包块，多为囊性，活动度好恶性：•早期无症状•腹胀、腹部包块、消化道症状、腹水•下肢水肿、固定质硬包块或结节、边界不清、移动性浊音+、功能性肿瘤-阴道出血•恶液质、肿大淋巴2020/2/225恶性卵巢肿瘤转移途径直接蔓延、腹腔种植：•盆腹腔内广泛转移，横膈、大网、腹腔脏器表面、壁层腹膜等淋巴转移：•沿骨盆漏斗韧带——腹主动脉旁淋巴结•沿卵巢门——髂内、髂外——髂总——腹主动脉•沿圆韧带——股深、髂外血行转移：少见2020/2/2262020/2/227FIGOStaging2006FIGOStaging（2014）2020/2/228卵巢肿瘤并发症1、蒂扭转：•哪一种易扭转？瘤蒂的组成？•体位改变后突发下腹痛，恶心、呕吐；•腹部包块、蒂部压痛•原则：尽快手术，不能复位-瘤栓脱落！2、破裂：自发/外伤，恶心、呕吐、腹痛、腹腔内出血、腹膜炎、休克……腹膜刺激征、包块缩小；已经诊断尽快手术探查3、感染：少见，扭转破裂后、临近感染蔓延、血象↑4、恶变：生长迅速、双侧、实性……2020/2/229诊断时需注意的问题•盆腔包块是否源于卵巢•是否非赘生性囊肿？•性质：良性还是恶性？•组织学类型•恶性肿瘤的转移范围•辅助检查：影像检查（超声、CT、MRI、PET-CT）；血清肿瘤标志物2020/2/2210术前准备手术方式、范围术后治疗计划与患者及家属沟通常用血清肿瘤标志物•CA125：敏感性，特异性？病情监测。•AFP：对卵黄囊瘤有特异性诊断价值。未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者，AFP也可升高。•HCG：对原发性卵巢绒毛膜癌有特异性。•雌激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤——高水平雌激素。浆液性、粘液性囊腺瘤或勃勒纳瘤可分泌一定量雌激素。•AMH／MIS：颗粒细胞瘤•HE４：上皮性恶性肿瘤，与CA125联合2020/2/2211其他诊断方法•超声：简便、便宜•CT、MRI•PET-CT：良恶性、病变范围•腹水细胞病理学检查：阳性率低、可反复进行•腹膜穿刺活检？慎用——腹水、卵巢无明显增大•腹腔镜探查：严格指证（单房、薄壁、直径10cm、肿瘤标志正常……除外恶性者为宜）2020/2/22122020/2/2213良恶性卵巢肿瘤的鉴别鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤病史病程长，逐渐增大病程短，迅速增大体征多为单侧，活动，囊性，表面光滑、多无腹水多为双侧，固定，实性或囊实性，表面不平结节状，常有腹水，多为血性，可查到癌细胞一般情况良好恶病质B型超声为液性暗区，可有间隔光带，边缘清晰液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块边界不清2020/2/2214卵巢良性肿瘤的鉴别诊断•卵巢瘤样病变：滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。单侧，壁薄，直径5cm。可观察2～3个月或口服避孕药，若肿块持续存在或增大，卵巢肿瘤的可能性较大。•输卵管卵巢囊肿：炎性积液，PID病史。两侧附件区有不规则条形囊性包块，边界较清，活动受限。•子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变。常为多发性，与子宫相连，检查时随宫体及宫颈移动。B型超声有助鉴别。•妊娠子宫：妊娠早期子宫增大变软，峡部更软，双合诊时宫体与宫颈似不相连，易将宫体误认为卵巢肿瘤。2020/2/2215卵巢良性肿瘤的鉴别诊断腹水与巨大卵巢囊肿：•腹水常有肝、心脏、肾病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间鼓音，腹部两侧浊音，移动性浊音阳性；B型超声检查见不规则液性暗区，液平面随体位改变，其间有肠曲光团浮动，无占位性病变。•巨大卵巢囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，无移动性浊音，边界清楚；B型超声检查见圆球形液性暗区，边界整齐光滑，液平面不随体位移动。但恶性卵巢肿瘤常伴腹水。2020/2/2216卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断子宫内膜异位症：•可有粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节。•常有进行性痛经、经量过多、不规则阴道流血等。•B型超声检查、腹腔镜检查有助于鉴别。结核性腹膜炎：•常有肺结核史，合并腹水和盆腹腔内粘连性块物。•多发生于年轻、不孕妇女，伴月经稀少或闭经。•有结核中毒症状。•肿块位置较高，形状不规则，界限不清，不活动。叩诊时鼓音和浊音分界不清。胸部X线摄片、•B型超声，必要时行剖腹探查或腹腔镜检查取活检确诊。2020/2/2217卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断转移性卵巢肿瘤：•以消化道肿瘤转移至卵巢最常见，乳腺•多为双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块。•胃镜、肠镜等检查鉴别。无原发性肿瘤病史者，应行剖腹探查。生殖道以外的肿瘤：•腹膜后肿瘤固定，子宫、直肠或输尿管移位。•肠癌多有消化道症状。•B型超声检查、钡剂灌肠、乙状结肠镜检等有助于鉴别2020/2/2218治疗•一经诊断应手术探查、切除肿瘤•明确诊断与病理类型、手术病理分期•解除症状与并发症•根据分期、病理结果指导后续辅助治疗•恶性肿瘤后续多需要化疗2020/2/2219恶性卵巢肿瘤预后•分期•残存病变大小•分化程度•病理类型•年龄2020/2/2220HistologicgradeSurvivalLowgrade88%Intermediategrade58%Highgrade27%StageSurvivalI90–95%II70–80%III20–50%IV1–5%2020/2/2221随访•恶性肿瘤应长期随访•第一年每3个月复查一次•第二年后每4～6个月复查一次•5年后每年随访一次•症状、体征、全身及盆腔检查•B型超声检查、CT、或MRI、PET检查•测定血清CAl25、AFP、HCG等肿瘤标志物。2020/2/2222预防•高危人群需重视•口服避孕药的保护作用•正确处理附件包块：大小、性状、伴随症状、血清肿瘤标志物等综合评判——随诊/手术•遗传综合征：BRCA突变、LynchII综合征---预防性切除子宫、附件•筛查——无理想方案2020/2/2223ChoiceofPrevivors•AngelinaJolie,acarrieroftheBRCA1genemutation,whichputsherat87%riskforbreastcancerand50%riskforovariancancer.Twoyearsago,sheunderwentabilateralprophylacticmastectomy,andnowdecidedtoundergoaprophylacticsalpingo-oophorectomyattheageof39.Hermotherhaddiedofovariancanceratage49,hergrandmotheralsodiedfromovariancancer,andherauntdiedfrombreastcancer.•Suchsurgeryisthe“cornerstoneofmanagement”inthesecases——KarenLu,UniversityofTexasM.D.AndersonCancerCenter.2020/2/2224妊娠合并卵巢肿瘤•较常见：•良性肿瘤：成熟囊性畸胎瘤及浆液性囊腺瘤居多，90％•恶性肿瘤：无性细胞瘤及浆液性囊腺癌居多，妊娠期肿瘤标志物多无意义•对妊娠的影响：流产、扭转、破裂、产道梗阻、胎位异常、•处理：孕周、性质等因素综合评价手术时机2020/2/2225卵巢上皮性肿瘤ovarianepithelialtumor概况•最常见的卵巢肿瘤，占原发性卵巢肿瘤50%~70%，占卵巢恶性肿瘤85%~90%。•多见于中老年妇女，很少发生在青春期前和婴幼儿。•分为良性、交界性和恶性。•交界性肿瘤是一种低度恶性潜能肿瘤——上皮细胞增生活跃、细胞层次增加、核异型及核分裂相增加，但无间质浸润。临床表现为生长缓慢、转移率低、复发迟。2020/2/2227卵巢上皮性癌的病因及高危因素•未产、不孕、初潮早、绝经迟等是卵巢癌的危险因素•多次妊娠、哺乳和口服避孕药是保护因素•持续排卵的假说：卵巢表面上皮不断损伤与修复，上皮细胞可能发生突变，增加卵巢上皮包涵囊肿形成的机会，诱发卵巢癌•新认识——输卵管伞部来源？•5％～10％（15%？）卵巢上皮癌有家族史或遗传史。BRCA基因突变、遗传性非息肉性结直肠癌综合征（HNCCP/LynchII综合征）2020/2/2228主要病理类型•卵巢表面的生发上皮——来自原始体腔上皮•具有分化为各种苗勒上皮的潜能•向输卵管上皮分化——浆液性肿瘤•向宫颈粘膜分化——粘液性肿瘤•向子宫内膜分化——子宫内膜样肿瘤•中肾分化——透明细胞癌2020/2/2229主要病理类型：浆液性肿瘤•浆液性囊腺瘤(serouscystadenoma)约占卵巢良性肿瘤25%。多为单侧，球形，大小不等，表面光滑，囊性，壁薄，囊内充满淡黄色清亮液体。镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层柱状上皮。•交界性浆液性囊腺瘤（borderlineserouscystadenoma）占卵巢浆液性囊腺瘤10％。中等大小，多为双侧，较少在囊内乳头状生长，多向囊外生长。镜下见乳头分支纤细而密，上皮复层不超过3层，细胞核轻度异型，核分裂相1／1HP，无间质浸润，预后好。•浆液性囊腺癌（serouscystadenocarcinoma）占卵巢上皮性癌75％。多为双侧，体积较大，囊实性。结节状或分叶状，灰白色，或有乳突状增生，切面为多房，腔内充满乳头，质脆，出血、坏死。镜下见囊壁上皮明显增生，复层排列，一般在4～5层以上。癌细胞为立方形或柱状，细胞异型明显，并向间质浸润。2020/2/22302020/2/22312020/2/22322020/2/22332020/2/2234主要病理类型：黏液性肿瘤•粘液囊腺瘤（mucinouscystadenoma）占卵巢良性肿瘤的20％，恶变率为5％～10％。•多为单侧，圆形或卵圆形，体积较大，表面光滑，灰白色。切面常为多房，囊腔内充满胶冻样粘液，含粘蛋白和糖蛋白，囊内很少有乳头生长。•镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层柱状上皮；可见杯状细胞及嗜银细胞。偶可自行破裂，瘤细胞种植在腹膜上继续生长并分泌粘液，在腹膜表面形成胶冻样粘液团块，极似卵巢癌转移，瘤细胞呈良性，分泌旺盛，很少见细胞异型和核分裂，多限于腹膜表面生长，一般不浸润脏器实质，称为腹膜粘液瘤（myxomaperitonei）。2020/2/22352020/2/2236主要病理类型：黏液性肿瘤•交界性粘液性囊腺瘤（borderlinemucinouscystadenoma）一般较大，单侧较多，表面光滑，常为多房。切面见囊壁增厚，有实质区和乳头状形成，乳头细小、质软。镜下见细胞轻度异型性，细胞核大、深染，有少量核分裂，增生上皮向腔内突出形成短粗乳头，上皮细胞不超过3层，无间质浸润。•粘液性囊腺癌（mucinouscystadenocarcinoma）占卵巢上皮癌20％。多为单侧，瘤体较大，囊壁可见乳头或实质区，切面为囊实性，囊液混浊或血性。镜下见腺体密集，间质较少，上皮细胞超过3层，异型明显，并有间质浸润。2020/2/2237主要病理类型：子宫内摸样肿瘤•卵巢子宫内膜样肿瘤（endometrioidtumor）良性肿瘤，较少见。多为单房，表面光滑，囊壁衬以单层柱状上皮，似正常子宫内膜。囊内被覆扁平上皮，间质内可有含铁血黄素的吞噬细胞。交界性瘤很少见。•卵巢子宫内膜样癌(endometrioidcarcinoma)占卵巢上皮癌2％，多为单侧，中等大，囊性或实性，有乳头生长，囊液多为血性。镜下特点与子宫内膜癌极相似，多为高分化腺癌或腺棘皮癌，常并发子宫内膜