de-winter综合征

讲者：蔡瀚日期：2017-12-03DE-WINTER综合征及其动态演变•基本情况：唐某某，男性38岁•主诉：突发胸痛5小时•现病史：缘于入院前5小时活动后出现胸痛，呈压榨感，位于胸骨下段、剑突下，范围约1巴掌大小，无放射他处，程度剧烈，尚可忍受，持续数分钟，休息后不能缓解。•现病史：就诊当地县医院查“心电图示II、III、aVF、V3-V5、V7-V9导联ST段压低、TNI0.045ng/ml（0-0.023ng/ml）”。考虑“非ST段抬高型心肌梗死”，予“双抗负荷、强化他汀、扩冠”等处理后感胸痛较前好转，为行进一步诊治转诊我院，拟“急性心肌梗死”收住入院•入院查体：T36.4℃，P102次/分，R20次/分，BP146/96mmHg，BMI:26.57。神志清楚，颈静脉未见明显怒张，双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，心率102次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无明显浮肿•既往史：否认高血压、糖尿病及脑血管疾病史•个人史：吸烟10年余，20支/日•家族史：母亲有冠心病病史•入院初步诊断:1、急性心肌梗死（KillipI级）•评估:•Grace评分116分，中危结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病：osLAD90%狭窄，pLCX心肌桥，收缩期压缩30%，成功PCI至LAD，成功对osLAD和osLCX对吻。结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病：osLAD90%狭窄，pLCX心肌桥，收缩期压缩30%，成功PCI至LAD，成功对osLAD和osLCX对吻。结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病：osLAD90%狭窄，pLCX心肌桥，收缩期压缩30%，成功PCI至LAD，成功对osLAD和osLCX对吻。结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病：osLAD90%狭窄，pLCX心肌桥，收缩期压缩30%，成功PCI至LAD，成功对osLAD和osLCX对吻。•心脏彩超:LAD4.42cmLVDd5.32cmIVST1.10cmE/e13.55EF51.72%左室节段性运动异常•出院诊断:1、急性心肌梗死（De-winter综合征，前降支PCI术后）KillipI级2、高血压出院及门诊服药情况:阿司匹林0.1gqd氯吡格雷75mgqd培哚普利2mgqd瑞舒伐他汀10mgqn美托洛尔缓释片47.5mgqd•2008年荷兰鹿特丹心内科医生deWinter等人通过回顾其心脏中心1532例LAD近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发现，其中有30例并未出现典型ST段抬高的心肌梗死（STEMI）超急性期ECG表现模式。•心电图特点：•①胸前V1-6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；•②多数患者aVR导联ST段轻度上抬；•③部分患者胸前导联R波上升不良；•④QRS波通常不宽或轻度增宽。•临床特点：•①约占ACS患者的2.0%•②急诊冠脉造影均未发现明显左主干病变，约2/3患者为前降支单支病变。犯罪病变均在前降支近段，86%患者术前LAD血流为TIMI0-1级，急诊PCI术后心电图现象消失。•③与ST段抬高型急性前壁心梗患者相比，有此ECG表现的患者更年轻、多为男性且患有高胆固醇血症。•关于dewinter综合征的几个疑问：•①dewinter综合征心电图是否会动态演变？•②dewinter综合征的可能机制？•③dewinter综合征按STEMI处理是否可以溶栓？•①dewinter综合征心电图是否会动态演变？•静止型：大多数为静态的，基本不会动态演变为STEMI•动态演变型：少部分为动态的，①随着LAD由次全闭转变为全闭，而演变为STEMI。②STEMI也可以与DeWinterST-T改变互相转换，这种改变是由于冠脉在完全闭塞与自发再通之间转换。•dewinter综合征演变为STEMI12:30拍摄84岁，男性，突发胸痛7小时12:30拍摄14:35拍摄结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病：pLAD闭塞，dLCX%狭窄，成功PCI至LAD，结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病：pLAD闭塞，dLCX%狭窄，成功PCI至LAD，16:30术后拍摄•STEMI演变为dewinter综合征•STEMI演变为dewinter综合征•STEMI演变为dewinter综合征•②dewinter综合征的可能机制？TAP总和理论：心内膜下心肌缺血——T波高尖•②dewinter综合征的可能机制？TAP总和理论：心内膜下心肌损伤——ST段压低•②dewinter综合征的可能机制？•TAP总和理论：dewinter综合征患者存在心内膜严重的损伤和缺血，尚未累及心外膜•dewinter综合征可以认为是较STEMI超急性期更为早期的一个时期③dewinter综合征按STEMI处理是否可以溶栓•心电图并无符合溶栓治疗适应症，现阶段仍为“超适应症”用药•缺少病理学支持•缺少大型临床研究证实总结①DeWinter综合征可能是STEMI的超急性期的一种表现，也可能是一种特殊类型的ACS心电图表现。②DeWinter综合征目前不能归为ST段抬高型ACS，但应视为STEMI等危心电图。③出现DeWinter综合征心电图的患者必须按照STEMI进行处理，应启动急诊介入治疗，溶栓治疗现阶段为超适应症。日期：2017-12-03谢谢！