动脉瘤

拆解“不定时”炸弹——之1例动脉瘤介入栓塞术病例讨论神经外科吴亚丽01020304学习内容相关背景知识的了解患者既往史以及病情发展护理问题和护理措施相关知识的提升蛛网膜下腔出血（SAH）定义：是各种原因引起的颅内和椎管内血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称，并非一种疾病，而是某些疾病的临床表现。其中，70%~80%属于外科范畴。分类：分为自发性和外伤性两类，而自发性又常见于颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形。出血症状脑神经的损害偏瘫视力视野障碍如何发现“炸弹”出血症状：诱因：多为情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱发。表现：1、突发头痛、呕吐、意识障碍，脑膜刺激征性。2、一过性意识障碍多见，严重时呈昏迷状态，甚至脑疝发作而死亡。3、20%病人出血后有抽搐发作。脑神经损害：动眼神经麻痹（提示后交通动脉或大脑后动脉动脉瘤）上睑下垂瞳孔散大眼球外斜视力视野障碍：蛛网膜下腔出血可沿视神经鞘延伸，眼底检查可见玻璃体膜下片状出血。确定“炸弹”诊断：1）头部CT(针对急性的SAH首选)常显示脑沟与脑池密度增高2）头部MRI(可作为对头颈和颅内血管疾病的筛选手段)3）脑血管造影（确定病因的必须手段，视为常规检查）4）腰椎穿刺（一般不选用，有引起脑疝或动脉瘤再次破裂出血的风险）原因：释放脑脊液时，颅内压降低动脉瘤内外压力差增大，导致动脉瘤破裂颅内动脉瘤（“炸弹”定性）定义：系颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，好发于40-60岁的中老年人，青少年少见。分类：按位置分：①颈内系统动脉瘤，约占90%，②椎基底动脉系统动脉瘤按大小分：①小型动脉瘤（直径＜0.5cm)②一般动脉瘤（0.5cm≤直径＜1.5cm）③大型动脉瘤（1.5cm≤直径＜2.5cm）④巨大动脉瘤（直径大于或等于2.5cm）发生部位：前循环87%--97%后循环3%--13%前交通动脉瘤：28%，第一位颈内动脉-后交通动脉瘤：第二位，我国是第一位破裂的危险因素：相关因素说明动脉瘤的大小较大动脉瘤的危险性更高，但在大型或巨大动脉瘤由于瘤壁增厚或血栓形成，破裂危险性反而减小动脉瘤的部位后交通动脉瘤破裂的风险一般高于前交通动脉瘤多发性动脉瘤多发性动脉瘤其中之一如有破裂史，另外一个或者以上未破裂动脉瘤出血的危险性要大于偶然发现的未破裂动脉瘤动脉瘤的形状形状不规则的动脉瘤更易破裂诱因常见有：起身、弯腰、情绪激动、排便、负重、咳嗽、分娩、创伤等。Willis环：又称大脑动脉环，位于脑底下方、蝶鞍上方，视交叉、大结节、乳头体周围，由前交通动脉、两侧大脑前动脉始段、两侧颈内动脉末段、两侧后交通动脉和两侧大脑后动脉始段吻合而成，当构成此环的某一动脉血液减少或被阻断时，通过环调节，血液重新分配，以减少缺血部分，维持脑的营养和机能活动。其可将颈内动脉和椎基底动脉相互吻合，是建立脑侧支循环的重要结构，同时其还将左右两侧大脑半球相互联系。•动脉瘤aneurysm手术方式的选择和原因（拆除“炸弹”）手术方式：直接手术：动脉瘤颈夹闭术，动脉瘤包裹术，载瘤动脉夹闭及动脉瘤孤立术，开颅动脉瘤栓塞术血管内治疗：载瘤动脉闭塞，动脉瘤栓塞术主要根据动脉瘤的部位、动脉瘤的形态、病人的年龄、病人的全身情况、发病后患者的状态等，选择哪种方法还要根据医生的经验。动脉瘤栓塞术定义：颅内动脉瘤介入治疗：通过穿刺患者大腿根部的股动脉采用一根导管经血管系统进入颈部，并用微导管进入动脉瘤内，用微小柔软的铂金圈填入动脉瘤内，阻止血流进入动脉瘤内，从而防止其出血或再出血。病史简介：基本资料：患者李正秋，女，62岁既往史：高血压病史5年，5+年前行“阑尾切除术”并伴大小便障碍现病史：患者因6+天前突发头痛呕吐送往当地医院，CT示“蛛网膜下腔出血，我院头颅CTA提示：左侧颈内C7段动脉瘤，于2015年1月14日22:11分收入我科监护室。入院查体：患者体温36.6℃，血压160/86mmHg，呈嗜睡状，双侧瞳孔不等大，左侧约3mm，右侧约2.5mm，对光反射灵敏，四肢肌力Ⅳ级，查体不配合，不能对答，颈强（+）。术前记录：1）体温波动在37-39.5℃之间，血压波动在117-156/66-71mmHg之间，给予物理和药物降温。2）给予持续泵入尼莫地平4.2ml/h，泵入德巴金6.2ml/h，输注保胃和止血药物。手术当日记录：患者于1月15日在全麻下行“全脑血管造影术+颅内动脉瘤栓塞术+支架植入术”，术后呈嗜睡状，血压为200/102mmHg，双侧瞳孔不等大，左侧约3mm，右侧约2.5mm，对光反射均灵敏，左侧肌力为Ⅲ级，右侧肌力为Ⅰ级。给予持续泵入丙泊酚10ml/h镇静，泵入5%葡萄糖21ml/h+尼莫地平4.2ml/h，法舒地尔静滴，阿司匹林肠溶片100mg+硫酸氢氯吡格雷75mg口服。术后记录：患者术后予留置气管插管、胃管、尿管，术后五天体温波动在36.7-40℃之间，血压波动在血压波动在110-191/52-100mmHg之间，分别给予的对症处理：持续物理降温和降压药（贝那普利和尼卡地平）。行腰椎穿刺术四次，排除了因肺部感染引起的高热。术后记录：患者于1月19号（术后第四天）拔除气管插管，精神较差，呼吸道痰多，予加强吸痰和保持呼吸道通畅。于1月21号（术后第六天）转入普通病房，继续给予口服阿司匹林100mg和硫酸氢氯吡格雷75mg，.患者现生命体征平稳，自知力差，查体不配合，予二级护理，鼻饲流质饮食，改善微循环等对症支持治疗，行高压氧、针灸等对症康复治疗。护理问题再次出血的风险：与手术和疾病本身有关肺部感染的风险：与患者术后精神差，留置气管插管时间较长有关皮肤完整性受损的可能：与长期卧床，存在大小便障碍有关静脉炎发生的风险：与长期输注高渗和高浓度液体有关5误吸的风险：与患者术后精神较差，吞咽功能受影响有关。护理措施1：再次出血的风险措施：1、防止血压的剧烈波动是预防术后再出血的关键.防止颅内压增高：预防着凉，感冒引发的喷嚏、咳嗽、用力大小便等使颅内压急剧增高的因素。2、给予易消化、易吸收的流质饮食。护理问题2：肺部感染的风险措施：1）加强气道湿化的管理2）吸痰时严格无菌操作，动作轻柔，控制好负压。3）加强翻身扣背效果：结合临床检查，患者未出现肺部感染护理问题3：皮肤完整性受损的可能措施：1）定期改变体位，防止受压，采用正确的翻身措施2）持续关注患者大小便的情况。3）保持床单位干净整洁，无褶皱。效果评价：患者未发生褥疮和肛周皮肤红肿护理问题3：静脉炎措施：1）动态评估患者输液穿刺部位的情况，2）严格无菌操作，控制输液速度3）对于高渗和高浓度的液体以及特殊用药，建立单独的静脉输注通道。效果评价：患者未再发生静脉炎护理问题4：误吸的风险措施：1）选择柔软，内径小的鼻饲管，妥善固定2）鼻饲前，提前半小时吸痰，检查胃管的位置3）鼻饲时，先回抽胃液，评估有无胃潴留，抬高床头，缓慢胃管注入营养液（温度控制在40℃，速度≤10L/min）4）鼻饲后，保持患者半卧位30min。效果评价：未发生误吸相关知识的提升颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病情分级：Hunt&Hess将颅内动脉瘤病人按照手术的危险性分成五级：0级：未破裂动脉瘤Ⅰ级：无症状，或轻微头痛及轻度颈强直。Ⅱ级：中度至重度头痛，颈强直，除有颅神经麻痹外，无其他神经功能缺失。Ⅲ级：倦睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失。Ⅳ级：木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去脑强直及植物神经系统功能障碍。Ⅴ级：深昏迷，去脑强直，濒死状态。问题1：尼莫地平是否必须与5%GS或者0.9%NS联合应用以及使用时间？答案：尼莫地平可与5%GS或者0.9%NS按照1:4的比例同时输注，也可与甘露醇，人血蛋白，血液同时输注。使用时间：在出血后4天内开始，并在血管痉挛最大危险期连续给药，若出血原因经外科手术治疗，应持续输注5天。另外：尼莫地平与降压药物合并应用时可能会增强降压效果，因此针对颅内压升高或脑水肿患者密切监测，低血压（收缩压低于100mmHg）患者慎用。避光问题2：肌力和肌张力的区别，以及肌力的分级答案：肌力：指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度。检查时令患者作肢体伸缩动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。肌张力：肌细胞相互牵引产生的力量。肌肉静止松弛状态下的紧张度肌力可分为六级0级完全瘫痪，不能作任何自由运动。Ⅰ级可见肌肉轻微收缩。Ⅱ级肢体能在床上平行移动。Ⅲ级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。Ⅳ级肢体能做对抗外界阻力的运动Ⅴ级肌力正常，运动自如。问题3：患者术后行腰椎穿刺术的目的？答案：因为动脉瘤破裂，血液刺激下丘脑可引起发热等内分泌和自主神经功能紊乱，再结合临床胸片检查，可排除患者术后高热是由肺部感染引起的。问题4：动脉瘤栓塞术后的患者口服阿司匹林和波立维的目的以及用量？答案：使用阿司匹林和波立维的目的是抗血小板凝集，一般建议术后阿司匹林口服1个月（亦可服用半年），波立维口服3个月，首次剂量分别为300mg和225mg.（针对术前血压高的病人）问题5：动脉瘤患者是否适合行机械排痰治疗？我相信每一位都会成为拆弹专家谢谢